慢性病管理工作方案

時間：2023-03-21 09:13:59 工作方案

慢性病管理工作方案

　　為了確保工作或事情有序地進行，常常需要提前進行細致的方案準備工作，方案屬于計劃類文書的一種。那么制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的慢性病管理工作方案，歡迎閱讀與收藏。

慢性病管理工作方案

　　隨著經濟的進展，生活方式的轉變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示范區領導辦公室充分熟識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，實行指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下：

　　20xx年度健康教育與慢性病科年度工作方案表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、10月10號世界精神衛生日11月11月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣揚周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示范區工作宣揚主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。

　　一、老年人管理、督導

　　1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

　　2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素詢問指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

　　3、對發覺已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外損害和自救等健康指導。

　　二、高血壓管理、督導

　　1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓特殊者應登記造冊。

　　2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動力氣檢查，并進行健康評價和健康指導。

　　4、管理人群血壓把握狀況。

　　三、糖尿病管理、督導

　　1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

　　2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動力氣檢查，并進行健康評價和健康指導。

　　4、管理人群血糖把握狀況。

　　四、重性精神病管理、督導

　　1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

　　2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

　　3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的狀況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

　　4、留意重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發覺復發或加重征兆時，賜予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。

　　五、健康教育

　　1、針對健康素養基本學問和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群供應健康教育宣揚信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育詢問服務，在醒目位置設置健康教育宣揚欄并定期更新內容。

　　2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康學問講座，講授健康素養基本學問和技能，指導居民訂正不利于身心健康的行為和生活方式。

　　3、針對公共衛生問題，協作開展突發大事應對的宣揚教育。

　　六、死因監測管理、督導

　　1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

　　2.轄區內上報死亡準時率是否大于50%。

　　3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。

　　慢性病管理工作方案2

　　為建立健全符合我鎮社會進展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，削減主要健康危險因素暴露，有效預防和把握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際狀況，特制定本方案：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

　　2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過建檔，把握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

　　4、依據規范化管理要求，妥當記錄、整理、保存、上報并準時更新各種數據資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作方案5篇20xx年慢性病管理工作方案5篇。

　　3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

　　4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準時篩查和發覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者依據病情準時隨訪，做好隨訪記錄并準時更新檔案內容，不得缺項漏項

　　5、認真學習服務規范，把握慢病患者的健康指導、行為干預等健康學問，合理對患者進行干預指導。

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