同濟大學學生醫療保障制度實施細則
為了貫徹落實深化醫藥衛生體制改革的有關要求，滿足廣大參保大學生的基本醫療需求，構建良好的就醫管理秩序，保障我校大學生醫保基金使用安全有效，進一步規范我校醫院醫療服務行為，根據國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》[國辦發(2008)119號]及上海市《關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知》[滬人社醫(2011)45、783號]、上海市《關于做好本市大學生醫保過渡期結束后有關工作的通知》[滬人社醫(2014)37號]的要求，且結合我校實際情況，特制定以下實施細則。
該實施細則依據上海市醫保政策變動同步調整。
一、參保對象
接受全日制教育的大學生(包括在校注冊本科生、高職高專學生及研究生)，不包含由單位派遣到我校就讀、各類在職學習及已參加城鎮職工基本醫療保險的人員。
二、繳費方式
參加本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)的大學生實行個人繳費機制，其繳費標準按照本市居民醫保中小學生標準執行及同步調整(2015年度大學生基本醫療保險繳費標準90元/年/人)。符合規定的大學生入學后繳納下一年度的基本醫療保險費用，繳費并通過審核后方可享受大學生居民醫保待遇。其中，入學前原享受上海市居民醫保待遇的，入學后統一轉為享受大學生居民醫保待遇。
三、享受期限
自取得學校頒發的有效證件(學生證和校園一卡通)，并于新生信息錄入校醫院(同濟大學附屬同濟醫院分院)大學生醫保系統之日起，開始享受大學生居民醫保待遇。
按學籍管理規定辦理休學、延長學制等手續的，在此期間如已繳納本學年居民醫保費用可繼續享受本市大學生居民醫保待遇。學業結束并按學籍管理規定注銷學籍之日起，普通門急診即停止享受大學生居民醫保待遇;至當年醫保年度結束(12月31日)前，若未參加本市城鎮職工基本醫療保險的畢業大學生，如發生住院或門診大病，仍由我院開具相關就醫憑證，受理醫療費用報銷事宜。
四、支付范圍
參保大學生納入本市居民醫保后的用藥、診療項目等的支付范圍，參照《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(據滬府發〔2007〕44號)有關規定執行。
五、就醫管理
參保大學生就醫時，需執行定點醫療與轉診制度。其中涉及普通門急診就醫的相關規定詳見附錄1、附錄2;涉及住院治療的相關規定詳見附錄3;涉及大病醫療的相關規定詳見附錄4;門急診醫療費用報銷流程詳見附錄5;門急診流程詳見附錄6。
六、其他
1、參保大學生應誠實守信、合理就醫、嚴禁浪費。對違反本細則者，可按學校相關規定處理;對違反醫保相關規定者，可按《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布)處理，情節嚴重者可取消其醫保資格直至報送司法機關處理。
2、本細則由校醫院醫務科負責解釋。咨詢電話：021-65983824;021-65988823。
網址：www、shtjh、com，進入“學生報銷”查詢詳細大學生醫保制度內容。
附錄1：
同濟大學在校大學生普通門急診就醫相關規定
一、校醫院就診
參保大學生患病后需同時攜帶本人學生證及校園一卡通，至同濟大學校醫院(包括四平路校區校醫院各校區衛生所或醫務室)就診。
二、轉診
若病情需要轉外院診治，需由經治醫師開具《同濟大學附屬同濟醫院分院轉診報銷憑證》(以下簡稱“轉診憑證”)并經校醫院門診辦公室或醫務科同意，可至校指定醫療機構(首選上海市同濟醫院、新華醫院、安亭醫院)就診。每份轉診憑證僅限使用一次。
如需在定點以外醫院門診進行特殊檢查或治療，手續同轉診，但需經門診辦公室或醫務科同意并完成登記備案，且不得在轉診指定以外的醫療機構就診。
三、費用支付
至校醫院就診者，個人需自負10%的醫療費用(結帳時自動扣除)。
至外院就診者，所發生的醫療費用按附錄2處理。
四、注意事項
1、就醫時應同時攜帶本人學生證和校園一卡通。就醫證件僅限本人使用，如有遺失可及時到四平路校區校醫院門診辦公室辦理相關手續。
2、出借或偽造就醫證件、醫療報銷憑證的，一經核實，其費用自理，并處以一至十倍罰款;情節嚴重者，取消其醫保資格一年，并按《同濟大學學生違反校紀校規處分條例》相關規定處理。
3、妥善保存就醫記錄冊、化驗或檢查結果、相關單據或發票，及轉診憑證等資料，備再次就診或報銷費用時使用。
附錄2：
同濟大學在校大學生校外門急診醫療費用報銷暫行規定
—、報銷比例
參保大學生門急診就醫的定點醫院為校醫院，在校醫院以外(簡稱外院)就診為校外門急診就醫。
對校外門急診就醫的醫療費用，設置的年度自費起付線為300元。年累計超過起付線以上的部分，在一級醫院就醫的，由學校支付65%，個人自負35%;在二級醫院就醫的，由學校支付55%，個人自負45%;在三級醫院就醫的，由學校支付50%，個人自負50%。其中由學校支付部分需按規定時間至校醫院審核報銷。
年度自費起付線標準，是指參保人員每年門急診醫療費用，屬于醫療保險支付范圍的，在起付標準以下的部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人按規定比例分擔。
二、報銷范圍
(一)校醫院轉診
因疾病診治需要，經治醫師開具轉診憑證，并經校醫院門診辦公室或醫務科同意，轉診至校指定首選醫療機構進行進一步檢查治療。
(二)急診就醫
1、住校學生法定節假日和寒暑假在當地因急病急診就醫者(本市學生復診應到校醫院就診);
2、非住校學生在當地因急病急診就醫者(復診應到校醫院就診);
3、在外地實習、見習、因病休學等期間因急病在當地急診就醫者;
4、因突發危重急病需就近醫院搶救治療者。
(三)其它情況
1、患慢性疾病，經校醫院門診辦公室或醫務科登記備案，獲同意后在指定醫療機構治療者;
2、休學期間，上海戶籍學生應在校醫院治療，外地學生可在當地指定一所縣級或縣級以上醫保定點醫院就診;
3、已婚女生因第一次人工流產或分娩者(必須符合計劃生育規定)。
三、報銷項目
具體報銷項目范圍參照《上海市基本醫療保險結算項目庫》、《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》。
需特別指出的是，門急診就醫治療用藥以西藥和中成藥為主;不得重復、超量開藥;急診治療口服藥限l～3天用量，靜脈輸注用藥限1天用量。
四、非報銷項目
1、不符合本文二、三中任何一項規定者;
2、就醫掛號費、病歷及磁卡等工本費、出診及會診費、特需醫療費;
3、未經校醫院轉診自行在外院就診者;或雖經同意轉診，但未在指定醫療機構就醫或未針對轉診項目就醫者;
4、在非醫保定點醫院就診者;
5、市物價局、市衛生局、市人力資源和社會保障局不予支付的醫用材料、診療項目、醫療服務設施和藥品費用;
6、外院診治中所涉及的中藥湯劑、針灸及理療等費用;
7、外院口腔科、五官科、皮膚科治療的費用(急救處理或轉診就醫者除外);
8、非疾病治療類項目所發生費用：如各種美容、整形、矯形、體檢、保健、醫療咨詢、醫療鑒定、無痛服務、科研和臨床試驗等;
9、打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、酗酒、吸毒、性病、醫療事故、不孕不育、非計劃生育、牲畜咬傷及其他意外傷害等所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用;
10、預防接種所涉及費用;
11、在入學前即已患病，入學后仍需繼續在非指定醫院治療所發生的費用;或隱瞞既往病史，入學后發病需在非指定醫院治療所發生的門診費用;
12、某些特殊檢查[如X線計算機體層掃描(CT)、核磁共振(MRI)、纖維腸鏡、血管造影等]或治療項目(如生物制品、抗排異藥物、提高免疫力藥物等)所發生的費用。如確因疾病需要，需在校醫院門診辦公室或醫務科備案并獲同意，且不得在指定以外的醫院就診。
五、報銷手續：
報銷時請本人攜帶學生證、身份證、校園一卡通、門(急)診病歷、轉診憑證、醫療費原始發票、明細清單、醫保定點醫院等級證明等相關資料。非住校學生報銷急診費用還需提供宿管科出具的非住校證明。外地見習、實習者需提供外出證明。以上資料均需原件。
六、報銷時間、期限：
1、報銷時間：四平路校區為每月第一、第二周的星期三，上午8：30-11：00，下午13：30-16：00;嘉定校區為每月第一周、第二周的星期二，上午8：30-11：00，下午12：30-15：00;法定節假日或寒暑假停止。如有變化以校醫院醫務科通知為準。
2、報銷期限：當年發生的醫療費用應于當年內報銷，特殊情況下應于次年三月底之前完成報銷。畢業生應于學籍注銷前辦理，過期無法受理。
七、報銷地點
四平路校區為校醫院急診大廳114室;嘉定校區為F樓1樓大學生事務中心。
八、報銷流程(詳見附錄5)
需先登錄“同濟大學師生醫療服務系統”(http://yiliao、tongji、edu、cn)，采用學校統一身份認證系統的用戶名和密碼登錄后，進入“學生報銷”的“填報發票”目錄，需報銷的發票填報提交完成后，學生攜帶相關材料在規定時間內到校醫院辦理報銷審核手續。
附錄3：
同濟大學在校大學生因病住院相關規定
參保大學生因病住院治療的定點醫院為四平路校區校醫院(特殊情況下，可至本市其它醫保定點醫院住院治療)。
參保大學生住院必須辦理《上海市城鎮居民基本醫療保險(大學生)住院結算憑證(2011年秋季以后入校學生專用)》(以下簡稱“住院結算憑證”)。該住院結算憑證僅供當次住院使用，逾期作廢。一般情況下，參保大學生需在辦理入院登記前即已辦妥該住院結算憑證。特殊情況下，最遲需在出院前辦理完畢，并于出院結賬時使用。
參保大學生至相關醫療機構住院時需提供住院結算憑證、學生證(不能提供者，由學校出具相應的其它身份證明)、身份證原件。
一、住院結算憑證辦理
1、校醫院住院：辦理住院手續時，憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院病案室開具住院結算憑證，至四平路校區校醫院門診大廳收費處辦理住院手續即可。
2、轉院住院：如需轉院住院治療，需由校醫院開具轉院憑證，并在門診辦公室登記。住院前7日內憑轉入醫院的住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院病案室開具住院結算憑證。
3、本市急診住院：參保大學生在本市發生急性病需立即住院治療的，無需辦理轉診手續。但需在入院后盡早(最遲需在出院前)憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院病案室開具住院結算憑證。
4、外省市急診住院：參保大學生休學或于學校規定的教學實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間在外省市發生疾病需急診住院者，需至當地醫保定點醫院住院治療。期間發生的醫療費用，由本人現金墊付，在出院后6個月內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始發票、明細清單、住院通知單復印件、醫保定點醫院等級證明、身份證、學生證原件及復印件等相關資料，于至四平路校區校醫院門診辦公室113室辦理相關手續，報銷時間：每月第一、第二周的星期三，上午8：30-11：00，下午13：30-16：00。
二、支付標準
參保大學生住院(包括急診觀察室留院觀察)醫療費用起付標準(元/次)：一級醫院50元，二級醫院100元，三級醫院300元;住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用，超過起付標準以上的部分醫療保險報銷比例：一級醫院80%，二級醫院70%，三級醫院60%。
住院醫療費用起付標準，是指參保人員每次住院(包括急診觀察室留院觀察)時，屬于醫療保險支付范圍的醫療費用，在起付標準的以下部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人按規定比例分擔。
附錄4:
同濟大學在校大學生門診及住院大病就醫相關規定
一、門診大病范圍
門診大病包括重癥尿毒癥門診透析(含腎移植后的門診抗排異治療),惡性腫瘤化學治療(含內分泌特異性抗腫瘤治療)及放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療，精神病(限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、雙向情感障礙、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。
二、門診大病治療的相關規定
1、門診大病登記管理：參保大學生患門診大病后可在本市選擇一到二家醫保定點醫療機構，并在該機構開具《上海市高等院校學生醫療保障門診大病登記申請表》(以下簡稱“門診大病申請表”)，憑門診大病申請表、學生證、身份證原件及復印件到校醫院醫務科開具《上海市高等院校學生醫療保障門診大病結算憑證》(以下簡稱“門診大病結算憑證”)。就診時需出具門診大病結算憑證、學生證和身份證原件。該結算憑證的有效期為6個月，超過6個月后需繼續治療的，須重新申請辦理。
惡性腫瘤病人享受大病醫療待遇的期限為首次確診或復發之日起18個月。期滿后，經定點醫院確認需繼續治療的，可延長6個月。
2、支付標準：參保大學生因門診大病發生的符合本市大學生醫療保障有關大病規定的醫療費用，全部由居民醫保基金支付。
三、大病住院治療的相關規定
1、大病住院登記管理：辦理住院前須憑住院通知單、學生證、身份證的原件及復印件到校醫院醫務科開具《上海市高等院校學生醫療保障住院結算憑證》(以下簡稱“原住院結算憑證”)。該原住院結算憑證僅供本次住院使用，逾期作廢。大學生應在入院前憑原住院結算憑證至相關醫療機構辦理登記手續。
2、支付標準：參保大學生因大病住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：一級醫院50元;二級醫院100元;三級醫院300元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由居民醫保基金支付。
四、外省市發生的大病醫療
居住在外省市的大病參保大學生，休學及在學校規定的教育實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間，需至當地醫保定點醫院就醫。所發生的門診(或住院)醫療費用，由本人現金墊付，并于治療后6個月內，憑大病門診(或住院)病史資料、醫療費原始發票、明細清單、醫保定點醫院等級證明、大學生身份證及學生證原件及復印件等相關資料，于至四平路校區校醫院門診辦公室113室辦理相關手續，報銷時間：每月第一、第二周的星期三，上午8：30-11：00，下午13：30-16：00。
五：門診大病政策調整
2015年9月1日起，門診大病費用按照普通門急診結算，其余部分納入上海市城鎮居民大病保險。相關工作細則據上海市醫保政策為準，有關事宜另行通知。
六、居民大病保險
根據《關于印發〈上海市城鄉居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發改醫改(2014)2號)和《關于實施上海市城鎮居民大病保險有關事項的通知》(滬人社醫發(2015)5號)的要求，為保證上海市城鎮居民大病保險(簡稱“居民大病保險”)在我校的有效實施，特制定以下規定，自2015年1月30日起正式啟動：
1、適用對象：參加上海市城鎮居民醫保的大學生。
2、保障待遇：居民大病保險包括：1、重癥尿毒癥透析治療;2、腎移植抗排異治療;3、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療);4、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)。
2015年9月1日起，血友病、再生障礙性貧血一并納入居民大病保險。
參保大學生患上述大病，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫療保險門診大病的有關規定。
3、報銷憑證：(1)身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證(原件和復印件);(2)醫療保障住院結算憑證(復印件);(3)符合本市醫療保險規定的醫療費用收據(原件)或本市城鎮居民基本醫療保險報銷結算單(原件);(4)門急診病例、出院小結、費用等明細清單等有關資料(原件或復印件);(5)委托他人辦理報銷業務的，被委托人在提供上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證(原件和復印件)、與委托人的關系證明(戶口簿、出生證明或公安機關出具的其他關系證明);(6)參保大學生本人銀行卡。
4、報銷流程：(1)參保大學生發生大病醫療費用后，應在醫療費用收據開具之日起的6個月內提供相應材料，到本人選定的商業保險機構申請報銷大病醫療費用;(2)商業保險機構受理申請后，按照本市居民大病保險的相關規定對醫療費用進行審核;(3)商業保險機構在5個工作日內完成申報醫療費用的審核、結算及報銷款支付，報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。
5、經辦機構：居民大病保險報銷服務由四家商業保險機構辦理：中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。
參保大學生首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構，選定后年度內原則上不要更改。
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