醫(yī)療質(zhì)量檢查簡報(bào)
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醫(yī)療質(zhì)量檢查簡報(bào)【1】
羅YUAN縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量
簡 報(bào)
(2012年第1期 總第1期)
一、近期醫(yī)療質(zhì)量管理概述
年初，我院順利通過了“二甲”醫(yī)院評(píng)審。長期以來全院上下一直在共同努力，期待著醫(yī)療質(zhì)量有所改變，今天這種改變實(shí)現(xiàn)了，同時(shí)也標(biāo)志著我院醫(yī)療質(zhì)量從此登上了一個(gè)新的臺(tái)階。
為了加強(qiáng)醫(yī)院后“二甲”時(shí)期的質(zhì)控工作，進(jìn)一步貫徹落實(shí)醫(yī)療核心制度、規(guī)范醫(yī)療行為，近期在分管院長的指導(dǎo)下，質(zhì)控辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對(duì)部分臨床科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行了抽查。旨在確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。檢查內(nèi)容主要包括：病歷質(zhì)量、交接班情況、各種病例討論記錄(本)、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)和記錄等。從收集到的資料分析，近期我院的醫(yī)療質(zhì)量，較以往總體上有所提高。這充分顯示了爭創(chuàng)“二甲”過程，對(duì)推動(dòng)總體醫(yī)療水平上升的確定性。以下是第一季度部分總體終末質(zhì)量指標(biāo)完成情況(均值)：
1、門診診斷與出院診斷符合率97 %;
2、入院診斷與出院診斷符合率96 %;
3、住院三日確診率98%;
4、病房搶救成功率≥83.5%;
5、病床使用率94.2%;
6、出院病人平均住院日7.25天;
7、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)4.25次/月;
8、院內(nèi)感染率≤8%;
9、治愈好轉(zhuǎn)率≥85%;
10、病人死亡率≤1.5%。
依上述數(shù)據(jù)來看，我院第一季度醫(yī)療運(yùn)行是平穩(wěn)而高效的。后“二甲”時(shí)期，根據(jù)院部部署并結(jié)合工作實(shí)際，質(zhì)控辦在醫(yī)療質(zhì)量管理方面做了如下探索：
1、以病案質(zhì)量管理作為切入點(diǎn)，采用環(huán)節(jié)督查及全程跟蹤方法，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)化管理;
2、年初病案管理委員會(huì)，修訂了病案質(zhì)量管理的相關(guān)制度和技術(shù)文件，體現(xiàn)了病案管理有章可循、有法可依;
3、質(zhì)控辦加強(qiáng)了每月下病房抽查運(yùn)行病歷的力度，重點(diǎn)督查病歷書寫的規(guī)范性、及時(shí)性。隨著全面質(zhì)量管理理念的深入，病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，在提高病案質(zhì)量管理規(guī)范化和科學(xué)化水平方面，成了我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn);
4、對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問題及時(shí)以書面形式(整改通知書)反饋至相關(guān)科室，并督促其及時(shí)整改并將整改情況書面反饋至醫(yī)務(wù)科;
5、質(zhì)控辦針對(duì)醫(yī)療核心制度，實(shí)行全員培訓(xùn)及考試;
一段時(shí)間以來，經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)人員的努力和職能科室的監(jiān)督檢
查，醫(yī)療質(zhì)量及住院病歷的質(zhì)量有了一定的提高。現(xiàn)依據(jù)我們平時(shí)掌握的情況，歸納整理后做個(gè)討論，同時(shí)也要求科主任務(wù)必將簡報(bào)內(nèi)容對(duì)全體醫(yī)生進(jìn)行傳達(dá)，并就存在的醫(yī)療缺陷，積極對(duì)照整改。 二、病案質(zhì)量管理
第一季度病歷歸檔各科都很及時(shí)，沒有拖欠，這在以往并不多見。這也是院部嚴(yán)肅和重申了病歷管理過程與獎(jiǎng)懲相掛鉤后所帶來的直接成果。目前病案方面牽涉較多的問題是：
1. 首程及日常病程記錄書寫或打印不及時(shí)，病程記錄中針對(duì)有 關(guān)病情及輔助檢查結(jié)果分析不夠。還發(fā)現(xiàn)個(gè)別管床醫(yī)師，病人已入院多天而缺大病歷的;
2.其他各類記錄及配套文書簽字缺或書寫不及時(shí);
3. 三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)被檢病歷三級(jí)醫(yī)師查房體現(xiàn)不具體，主要是內(nèi)涵不足，有的形同一級(jí)檢診，從而影響了整體病歷質(zhì)量的提高。
4.圍手術(shù)期管理不到位，部分重要醫(yī)療文書書寫缺項(xiàng)，特別是術(shù) 后缺手術(shù)記錄;
5.醫(yī)囑書寫不夠規(guī)范;
6、醫(yī)患溝通不到位，知情同意不完備;
7、醫(yī)技科室主要是少數(shù)報(bào)告單內(nèi)容書寫欠嚴(yán)謹(jǐn)，雙簽名執(zhí)行的不規(guī)范。
上述共性醫(yī)療缺陷，雖是老生常談，但反復(fù)重申絕非無病呻吟，
旨在警示與提醒。分析原因，主要是一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文件書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足，法制觀念淡薄，安全意識(shí)沒有跟上形勢的要求。從以往經(jīng)歷的醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)來看，這很致命!
三、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理
在強(qiáng)化病案管理的同時(shí)，我們也沒有放松對(duì)科室質(zhì)控的督導(dǎo)，各臨床科室都已建立了質(zhì)量管理組織，制訂有相應(yīng)的質(zhì)量目標(biāo)，開展了一定的質(zhì)量管理工作，三月份開始各科室質(zhì)控有所松懈，全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組有名存實(shí)亡之嫌，督查沒有看到相關(guān)活動(dòng)記錄。第一季度門急診個(gè)別醫(yī)師首診制度執(zhí)行有缺陷，或診療處臵違規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛兩起，說明了該科在日常質(zhì)控方面的缺失。事實(shí)上，我院領(lǐng)導(dǎo)也非常理解我們醫(yī)務(wù)人員的疾苦,也明確表態(tài)過只要醫(yī)務(wù)人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，即使產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，其結(jié)果由醫(yī)院承擔(dān)。
各病區(qū)絕大部分醫(yī)師能及時(shí)填寫交接班記錄本，婦產(chǎn)科這方面做得比較好，應(yīng)予表揚(yáng)。但個(gè)別科室交接班有嚴(yán)重缺漏現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)予以糾正。危重?fù)尵取⒁呻y、死亡病例討論及記錄不完善，督查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)危重、疑難、死亡病例討論流于形式，內(nèi)容過簡，很多病例沒有及時(shí)討論。部分科室危急值報(bào)告制度執(zhí)行不嚴(yán)格，記錄不詳。 四、持續(xù)改進(jìn)與措施
1、各科主任要把醫(yī)療質(zhì)量管理放在工作的首位，加強(qiáng)管床醫(yī)生的責(zé)任心。對(duì)執(zhí)行各項(xiàng)診療常規(guī)、醫(yī)療工作制度、服務(wù)規(guī)范過程中可能發(fā)生的問題，要嚴(yán)格把關(guān)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即糾正，確保醫(yī)療質(zhì)量和
醫(yī)療安全。
2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，自覺地、隨時(shí)地實(shí)行質(zhì)量自我檢查、自我管理，一旦在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正。
3、科室質(zhì)控小組要充分發(fā)揮其作用，進(jìn)一步完善科室質(zhì)量管理體系，盡快恢復(fù)有效的質(zhì)控活動(dòng)，有計(jì)劃有力度的改進(jìn)質(zhì)量管理過程中存在的問題，以促進(jìn)我院整體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
提高醫(yī)療質(zhì)量是我們長期的奮斗目標(biāo)，希望各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中能嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。堅(jiān)持以病人為中心，使來我院就診的患者得到及時(shí)、有效、安全的治療。
2012-4-5
本件抄報(bào)：醫(yī)療質(zhì)量管委會(huì)、病案質(zhì)量管委會(huì)
抄送：醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床各科室、醫(yī)技科室
醫(yī)療質(zhì)量檢查簡報(bào)【2】
近日，醫(yī)務(wù)處召開2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)會(huì)議，王元林處長主持會(huì)議，孫兆林院長及田曉濱、王建怡、張湘燕副院長出席，全院臨床、門診、醫(yī)技科室及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。
第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查中，增加臨床教學(xué)檢查內(nèi)容，由臨床教學(xué)部負(fù)責(zé)檢查。按照醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，各專家組分別認(rèn)真完成交叉檢查工作，及時(shí)完成檢查報(bào)告。醫(yī)師管理委員會(huì)根據(jù)第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，評(píng)選出流動(dòng)紅旗獲獎(jiǎng)科室和優(yōu)秀診療組。
總結(jié)會(huì)上，王元林處長通報(bào)2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，以及臨床路徑管理、藥占比超標(biāo)、發(fā)生醫(yī)療糾紛等存在明顯問題的科室。臨床教學(xué)部張謙部長通報(bào)教學(xué)檢查情況，包括獲得優(yōu)秀實(shí)習(xí)基地、碩士生培訓(xùn)基地、規(guī)培生培訓(xùn)基地的教研室等。內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)及ICU系統(tǒng)的第一名及末位科室分別發(fā)言，交流管理經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短、共同提高。各位分管副院長對(duì)本次醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐一點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)各科室要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)會(huì)議內(nèi)容，重在整改、落實(shí)、提高,以病人為中心，以問題為導(dǎo)向，切實(shí)抓好“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”的相關(guān)工作。
最后，孫兆林院長充分肯定本次醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，總結(jié)會(huì)議因諸多原因反復(fù)延后，認(rèn)為醫(yī)務(wù)處工作到位、管理創(chuàng)新。院長強(qiáng)調(diào)全院要牢固樹立以病人為中心的理念，認(rèn)真落實(shí)核心醫(yī)療制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，讓患者滿意。強(qiáng)調(diào)科主任要盡職履責(zé)、加強(qiáng)管理，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、擔(dān)當(dāng)意識(shí)，不斷加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高綜合救治水平。
醫(yī)療質(zhì)量檢查簡報(bào)【3】
閬中市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主辦 二O一三年十月十五日
第三季度醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)
為進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，針對(duì)存在的問題，我院于2013年10月12日再次對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了考核，采取“查、看、聽、問”等形式，重點(diǎn)檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，以檢查病歷為主，輔以現(xiàn)場考核;以檢查問題為主，輔以全面講評(píng)等方式進(jìn)行了全方位督查，現(xiàn)就考核結(jié)果通報(bào)如下：
總體上來看，我們以前在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高，醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。但是，在檢查中還是發(fā)現(xiàn)了許多問題。
一、存在的突出問題
一)從病歷抽查情況看，還普遍存在缺陷
本次共抽查病歷20份，其中歸檔病歷14份，在架病歷6份。從檢查情況來看，病歷缺陷主要表現(xiàn)為病歷書寫缺陷和診斷治療缺陷。
1
1、病歷書寫缺陷。從病歷首頁、入院記錄、病程記錄到護(hù)理記錄，普遍存在書寫缺陷。一是病歷首頁填寫缺項(xiàng)，不能嚴(yán)格按照衛(wèi)生部對(duì)病歷首頁的要求填寫。如上級(jí)醫(yī)師不簽字，患者地址不填，診斷排序顛倒，甚至連年齡、性別都填寫錯(cuò)誤。二是入院記錄與首次病程記錄書寫簡單，概念不清，主訴過于簡單，與現(xiàn)病史脫節(jié)。如外科病人無外科專科情況，心臟病人無心臟聽診的描述。三是重要的病歷不記錄。如已經(jīng)會(huì)診但無會(huì)診意見;四是護(hù)理記錄簡單，沒有體現(xiàn)患者病情的變化，缺少采取的護(hù)理措施和產(chǎn)生的護(hù)理效果。同時(shí)，不少護(hù)理記錄中生命體征監(jiān)測記錄與三測單不一致，執(zhí)行記錄時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。六是無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員書寫的病歷沒有帶教醫(yī)生的簽名。七是處方書寫不規(guī)范。從檢查的情況看，普遍存在沒有處方權(quán)的醫(yī)生開具處方，大處方現(xiàn)象嚴(yán)重，處方書寫欠規(guī)范。
2、診斷治療缺陷。從抽查的病歷來看，普遍存在診斷不清楚，治療不恰當(dāng)，觀察不仔細(xì)，處理不及時(shí)，記錄不完善，診斷治療存在不少缺陷，隱患很多。一是診斷草率。有的診斷缺乏依據(jù)，無輔助檢查支持;有的診斷依據(jù)不足，僅根據(jù)病史或體查即給予確診。二是治療錯(cuò)誤。如診斷為消化道出血病人，卻沒有給予止血藥物。三是對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥的預(yù)防考慮不夠細(xì)致。絕大部分醫(yī)生無醫(yī)患溝通意識(shí)，缺乏溝通技巧和記錄。
(二)從現(xiàn)場檢查和查房情況看，基礎(chǔ)工作差
檢查組根據(jù)病歷檢查的情況，對(duì)科室管理和醫(yī)護(hù)檢驗(yàn)人員執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)及檢驗(yàn)的操作流程進(jìn)行了現(xiàn)場抽查和考核，發(fā)現(xiàn)突出的問題是基礎(chǔ)工作差。主要表現(xiàn)在：
2
1、交接班缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。大部分醫(yī)護(hù)交接班流于形式，沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，并且無醫(yī)護(hù)交接班記錄。
2、上級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力。絕大部分未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查訪制度，院長查房流于形式，缺乏指導(dǎo)作用，沒有制定并嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)、行政定期查房制度。
3、基本操作不規(guī)范。不少臨床醫(yī)師，甚至是高年資醫(yī)師，對(duì)新入院病人的查房內(nèi)容、程序不熟悉，詢問病史不完整，體查手法不到位。護(hù)理人員基本操作不規(guī)范、不熟悉。嚴(yán)重違反操作規(guī)程，原始資料潦草馬虎，隨意涂改;相當(dāng)一部分輔助檢查均無報(bào)告單;檢測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，對(duì)臨床指導(dǎo)作用不大。
5、重點(diǎn)科室消毒隔離工作不到位。手術(shù)室既沒有消毒隔離工作制度、消毒記錄和搶救物品管理制度，也沒有確定專人管理，搶救物品及設(shè)備儀器沒有處于可用狀態(tài)。無菌手術(shù)包不放置消毒指示卡。
6、醫(yī)療垃圾處理不重視、不規(guī)范。普遍不重視醫(yī)療廢物和醫(yī)療垃圾的規(guī)范處理，醫(yī)療垃圾和生活垃圾沒有做到分類儲(chǔ)存、分類處理，均未建立醫(yī)療廢物處理臺(tái)帳。
二、工作要求
(一)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)管
隨時(shí)調(diào)查了解醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中的實(shí)際情況，及時(shí)研究解決醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中存在的問題，經(jīng)常督導(dǎo)檢查醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的各項(xiàng)質(zhì)控措施和管 3
理規(guī)章制度的落實(shí)情況。真正做到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)管“六有”：即有機(jī)構(gòu)、有人員、有措施、有制度、有考核、有獎(jiǎng)懲。
(二)醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)
要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，只有依法執(zhí)業(yè)，才能促進(jìn)執(zhí)業(yè)規(guī)范，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，才能切實(shí)保障醫(yī)療安全。
(三)加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)
要大力開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的宣傳教育，不斷強(qiáng)化全院干部職工的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，使全院干部職工牢固樹立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實(shí)加強(qiáng)在職醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和“三基”訓(xùn)練，建立
在職醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)、考核和淘汰制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
(四)明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究
(五)加強(qiáng)自查自糾，強(qiáng)化整改落實(shí)
醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部
2013.10.15
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