醫療質量檢查記錄表

時間：2024-06-30 21:12:01 常識大全

醫療質量檢查記錄表

　　醫療質量檢查記錄表，質量是很重要的，下面是小編帶來的醫療質量檢查記錄表，歡迎閱讀!

　　醫療質量檢查記錄表【1】

　　備注：每一項檢查內容后的數字代表《2011綜合醫院評審細

　　則對應的檢查項目》

　　第一節基礎及環節醫療質量(公共部分)

　　一、醫療質量管理與持續改進

　　1、科室建立質控體系：持續改進，院、科對檢查發現的問題分析、整改，體現持續改進，

　　手術科室需要定期分析手術質量，有記錄。(組織體系中需注明醫療小組責任)

　　------------4.1.1.3

　　2、有醫療關鍵環節(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作

　　等)、重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新

　　生兒病房等)醫療質量管理標準與措施--------4.2.1.2

　　3、完善的醫療質量管理制度-------13項目核心制度(其中疑難病例討論體現多學科綜合診

　　療)-------4.2.2.1;4.2.2.2

　　4、有完善的各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。----4.2.2.3

　　5、醫療風險管理(目的是防范不良事件發生)---------預案、培訓、八大防范措施，不良事

　　件報告、處理;(加分項)-------4.2.4.3(針對科室)

　　6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進管理(未

　　完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理)------3.6.1;3.9.3.1

　　二、住院質量管理

　　1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1

　　2、開具檢查有依據、檢查有分析、有后續處理-------4.5.2.2

　　3、科室醫療小組負責本組診療計劃的實施及醫療質量管理、持續改進，診療方案由醫療組

　　長審核--------4.5.3.2,4.5.3.1

　　4、隨訪制度落實情況。--------4.5.6.1;4.5.6.2

　　5、統計、分析平均住院日的影響因素及改進措施---4.5.7.4

　　6、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續改進。查看《住院時間超過30天的

　　患者管理登記表》--------4.5.7.5

　　三、手術醫療質量管理

　　1、手術醫師授權、執行情況------4.6.1.1

　　2、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。----4.6.2

　　3、術前知情同意-----4.6.3

　　4、重大手術審批、急診手術管理、流程(及時、安全)------4.6.4

　　5、手術記錄及術后首次病程及時、完整----4.6.6.1

　　6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2

　　7、合理術后醫療、護理、病情評估-------4.6.7.1

　　8、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位-----4.6.7.2

　　9、將“非計劃再次手術”列為重點監測指標，建立監測、原因分析、反饋、整改和控制體

　　系。-----------4.6.8.3

　　第二節醫務處質控指標

　　一、院、科質控數據庫能提取與以下內容相關的數據

　　圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、急危重癥管理、

　　醫療護理缺陷與糾紛(不良事件?)等--------4.2.7.1

　　二、臨床路徑監測指標

　　平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥-------4.4.4.1

　　三、醫院對全部科室的質控指標：------------4.5.7.2 (具體計算方法見第七章)

　　A:住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等;

　　B:患者安全類指標(HQMS需細化到科室);

　　C:單病種質量監測定期分析持續改進。-------------- -檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章;

　　D:合理用藥監測指標(HQMS需細化到科室);

　　E:醫院感染控制質量監測指標(HQMS需細化到科室)

　　四、手術科室質控指標：----4.6.8.2(具體計算方法見第七章)

　　(1)住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數;

　　(2)手術后并發癥例數;

　　(3)手術后感染例數;(第七章院感：術后感染率?院感提供，我科督促整改)

　　(4)圍術期預防性抗菌藥的使用(手術預防用抗菌藥?藥劑科提供，我科督促整改)。

　　(5)單病種過程(核心)質量管理的病種。

　　五、三甲評審中監測指標：(除單病種外，其他為每季度、每年統計分析)(全院總指標)

　　(一)住院患者醫療質量與安全監測指標

　　1、住院重點疾病：

　　總例數、死亡例數、2 周與1 月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

　　2、住院重點手術：

　　總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

　　3、麻醉

　　4、手術并發癥與患者安全指標

　　(二)單病種質控指標()

　　(三)ICU監測指標

　　六、其他專科性指標：

　　1、急診科-------4.8.6.2

　　2、精神科---------4.14.6.2

　　3、血液凈化(腎內)--------4.22.7.2

　　4、介入(DSA室相關科室皆查)-----------4.21.6.2

　　5、中醫科---------4.11.4.1

　　第三節質控相關專項檢查與他科協作

　　一、醫療技術管理-----------準入審核、年度單項檢查。------------4.3

　　主要針對第一類、二、三類醫療技術，高風險醫療技術開展是否完成倫理審核、開展情況，

　　人員資質，參照《臨床新技術、新項目準入及醫療技術分類管理制度》進行質量管理

　　二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協作檢查質控。

　　第四節醫療質量控制職能部門

　　(醫務處或質控處)資料(公共部分)

　　主要任務為“督導臨床及相關部門完成醫療質量各項指標的考核，督促持續改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄”。

　　所以醫療質量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內容的檢查、分析、指導，體現持續改進，遵循PDCA流程管理”。

　　故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質控辦的工作內容，其余還需做好以下工作。

　　一、醫療質量管理與持續改進

　　1、醫院質控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監督職能，持續改進，有記錄。------------4.1.1;

　　4.1.2

　　2、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施--------4.2.1.1

　　3、制定全面醫療制度，對核心制度的執行情況有督導檢查與整改，體現持續改進4.2.2.

　　4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。

　　5、患者安全管理中，督促相關部門、科室妥善處理與醫療相關的一切不良事件，定期分析醫療安全信息，持續改進管理(建議綁定職能部門和當事科室責任)------3.6.1;4.2.4.2

　　6、有全員質量與安全教育和培訓--------4.2.6.1

　　7、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫------4.2.7.1

　　二、醫療技術管理

　　1、醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1

　　2、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作------4.3.1.2(新技術倫理審核沒做?)

　　3、醫療技術管理制度：含“檢查方法”中6條內容P24---4.3.2.1

　　4、醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄--------4.3.2.1

　　5、二、三類技術審批文件------------4.3.2.1

　　6、醫療技術管理檔案資料完整：

　　A、各類醫療技術審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔------4321

　　B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫療技術、臨床科研項目、新技術、新項目的全程監管資料---------4.3.2.1

　　7、提交的器官移植、二三類技術臨床應用年度情況報告------4.3.2.1

　　8、廢止的醫療技術目錄---------4.3.2.1

　　9、醫療技術的追蹤管理，尤其是高風險醫療技術---------------即檢查方法中的6條內容4.3.2.1

　　10、對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理

　　11、新技術醫療風險處置與損害處置預案4.3.3.1

　　12、對新技術的分級、準入、授權、中止進行動態管理4.3.2.1

　　13、有可能影響到醫療質量和安全的條件(如技術力量、設備和設施)變異時，有中止實施診療技術的相關規定。4.3.3.1

　　14、有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.2

　　15、申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案4.3.3.2

　　16、對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.2

　　17、主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料4.3.3.2

　　18、根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術4.3.3.2

　　19、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序4.3.5.1

　　20、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄

　　21、有相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理4.3.5.2

　　三、臨床路徑與單病種管理

　　1、臨床路徑管理委員會和指導評價小組(醫療、護理、醫技、藥學)4.4.1.1

　　2、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.1

　　3、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1

　　4、有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺4.4.3.1

　　5、對臨床路徑與單病種質量管理實時監測4.4.3.1

　　6、臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，

　　7、通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施

　　8、每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施4.4.4.1

　　9、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.1

　　10、監督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2

　　四、住院診療管理與持續改進

　　1、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓4.5.1.1

　　2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養的監管。4.5.2.3

　　五、手術治療管理與持續改進

　　1、有手術醫師分級授權目錄4.6.1.1

　　2、有手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料4.6.1.2

　　3、重大手術報告審批制度，有明確需要報告審批的手術目錄，有急診手術管理措施，對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓4.6.6

　　醫療質量檢查記錄表【2】

　　近期醫務科下發了科室醫療質量管理、質控小組會議、檢查記錄，各科室對于書寫內容存在困惑，現將各表格書寫示范及解釋發到各科室，請科室參考書寫，記錄內容以2010年、2011年為主。

　　牡丹江市第一人民醫院

　　醫療質量管理小組檢查記錄

　　時間

　　XX年XX月XX日

　　內容

　　XXXXX

　　主持人

　　科主任姓名

　　記錄人

　　XXX

　　參加人

　　Xx科室醫療質量管理小組成員

　　檢查情況：

　　此項內容應填寫檢查人員對科室醫療質量管理(例如病歷、核心制度、處方申請單、安全等全面管理)檢查時的情況，例如：“本次檢查重點為三級醫師查房制度。我科執行情況較好，科主任及主任醫師每周查房1-2次，主治醫師每日查房一次，住院醫師每日查房兩次。但個別醫師查房時匯報病史不詳細，對患者檢查報告單內容匯報不夠準確。”

　　整改意見：此項應填寫對檢查出的錯誤不足提出整改的意見。

　　例如“查房時醫師對患者病史應作詳細匯報，其中包括作過的檢查和治療經過，對檢查回報單應及時準確向科主任匯報。”

　　措施：此項應填寫整改的具體措施。

　　例如:“科主任加強對查房制度的管理，對未按要求執行此項制度的醫師進行相應的處罰。”

　　整改效果：此項應填寫整改后復查時情況。

　　例如“一周后復查，科室對三級醫師查房制度執行良好，未發現違規現象。”

　　牡丹江市第一人民醫院

　　醫療質量管理小組會議記錄

　　時間

　　X年X月X日

　　地點

　　XX科辦公室

　　主持人

　　科主任姓名

　　記錄人

　　XXX

　　參加人

　　XX科醫療質量管理小組成員

　　內容：

　　如何書寫：

　　是當月檢查記錄的一個匯總，提出需要整改事項、實施措施、為下一個月的檢查做出詳細計劃。其他需要強調的醫療規章制度、操作防范措施等

　　牡丹江市第一人民醫院

　　醫療質量監控小組檢查記錄

　　時間

　　內容

　　主持人

　　記錄人

　　參加人

　　檢查情況：

　　此項內容應填寫檢查人員對(科室病歷、核心制度、處方申請單)具體檢查時的情況。應與質量管理小組檢查記錄作出區別。

　　區別：監控小組檢查內容更具體，更詳細(可以具體到某個病歷，某個處方問題)。

　　整改意見：同上

　　措施：同上

　　整改效果：同上

　　牡丹江市第一人民醫院

　　院、科、個人三級醫療質量管理體系

　　醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，我院經過多年的持續改進和不斷完善，現已形成比較完整的“院、科、個人三級醫療質量管理體系”。

　　一、成立院、科、人三級質量管理組織

　　1、醫院療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫務科、醫院專家和臨床、醫技科室負責人組成。

　　2、科室醫療質量管理小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫師和護士長組成。

　　3、醫生個人自控。

　　二、管理制度和實施措施

　　1、醫院醫療質量理委員會

　　(1)管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作制度》。

　　(2)實施措施：主要有建立、修改年度質量控制目標值;病歷書寫質量檢查;醫療環節(流程)質量實時檢查監控;醫技環節(流程)質量實時檢查監控;醫療質量專題調研評價;醫療質量量化綜合評價、總結報告;醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進;

　　(3)考評內容、方式及獎懲見<醫療質量考評實施細則>。

　　2、科室醫療質量管理小組

　　(1)管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

　　(2)實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德;利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行;根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習;對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

　　三、醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量控制的基本點。在管理過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

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