工傷勞動仲裁申請書

時間：2022-10-09 01:39:42 仲裁申請書

工傷勞動仲裁申請書

　　申請人：畢業生范文網，男，漢族，1987年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮蓼南村453號，身份證號碼411XXXXXXXXXXXXX9；聯系電話：137XXXXXXX。
　　
　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區**路**號，法定代表人***，職務經理。
　　
　　申請請求：
　　
　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系；
　　
　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元；
　　
　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元；
　　
　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元；
　　
　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元；
　　
　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元；
　　
　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元；
　　
　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元；
　　
　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元；
　　
　　10，請求裁決被申請人補交2012年5月申請人進入單位后至2012年9月6日的社會保險。
　　
　　以上合計為：137458元。
　　
　　事實和理由：2011年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元（其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金）。2011年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內固定，2011年11月8日病情穩定后出院。2012年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經認定為工傷。其后在2012年8月27日被認定為八級工傷。申請人于2012年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。
　　
　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
　　
　　此致
　　
　　勞動爭議仲裁委員會
　　
　　申請人：
　　
　　日期：

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