醫療質量安全標準

時間：2022-10-05 18:58:14 常識大全

醫療質量安全標準

　　醫療質量安全標準，安全第一，下面是小編帶來的醫療質量安全標準，歡迎閱讀!

　　醫療質量安全標準【1】

　　門、急診首診負責制

　　一、門診首診負責制

　　門診實行首診負責制，不得推委病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關科室會診，再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負責到底，不得推委到其他科室。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院證。

　　二、急診首診負責制

　　1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師。

　　2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發生的問題，由首診醫師負責。

　　3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫療護理部或總值班，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。

　　三級醫師負責制度

　　一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

　　二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

　　三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

　　四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責;若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責;若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

　　五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

　　分級護理制度

　　分級護理共分為4級，即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后，由醫生根據病情決定護理等級，下達醫囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記，提示護士根據醫囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。

　　1、特別護理(特護)用大紅色標記，凡病情危重或重大手術后的病人，隨時可能發生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應考慮病人的負擔能力。

　　2、一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。

　　3、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩定的重癥恢復期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。

　　4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。

　　各級護理病情依據和護理要求?

　　住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。?

　　一、特別護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。?

　　2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。?

　　3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。?

　　(二)護理要求：?

　　1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

　　2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。?

　　3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

　　二、一級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　　3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。?

　　(二)護理要求：?

　　1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。?

　　2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。?

　　3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。?

　　4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。?

　　5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。?

　　三、二級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。?

　　2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。?

　　3.一般手術后或輕型先兆子癇等。?

　　(二)護理要求：?

　　1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。?

　　2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。

　　3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥

　　4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

　　四、三級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。?

　　2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。?

　　3.可以下床活動，生活可以自理。?

　　(二)護理要求：?

　　1.可以下床活動，生活可以自理。?

　　2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。?

　　3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。?

　　4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。?

　　5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。?

　　病例討論制度

　　一、臨床病例討論

　　(一)選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

　　(二)臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。

　　(三)舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

　　(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

　　二、疑難病例討論

　　凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　三、術前病例討論

　　一般手術經主治醫師決定即可，但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。

　　四、死亡病例討論

　　(一)凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

　　(二)特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫療護理部和院領導。

　　(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

　　(四)死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

　　會診制度

　　一、科內會診

　　對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

　　二、科間會診

　　(一)門診會診

　　根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。

　　門、急診首診負責制

　　一、門診首診負責制

　　二、急診首診負責制

　　1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師。

　　三級醫師負責制度

　　二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

　　五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

　　分級護理制度

　　4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。

　　各級護理病情依據和護理要求?

　　一、特別護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。?

　　2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。?

　　3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。?

　　(二)護理要求：?

　　1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

　　2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。?

　　3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

　　二、一級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　　3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。?

　　(二)護理要求：?

　　1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。?

　　2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。?

　　3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。?

　　4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。?

　　5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。?

　　三、二級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。?

　　2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。?

　　3.一般手術后或輕型先兆子癇等。?

　　(二)護理要求：?

　　1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。?

　　2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。

　　3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥

　　4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

　　四、三級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。?

　　2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。?

　　3.可以下床活動，生活可以自理。?

　　(二)護理要求：?

　　1.可以下床活動，生活可以自理。?

　　2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。?

　　3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。?

　　4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。?

　　5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。?

　　病例討論制度

　　一、臨床病例討論

　　(一)選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

　　(二)臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。

　　(三)舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

　　二、疑難病例討論

　　凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　三、術前病例討論

　　四、死亡病例討論

　　(一)凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

　　(二)特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫療護理部和院領導。

　　(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

　　會診制度

　　一、科內會診

　　二、科間會診

　　(一)門診會診

　　根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。門、急診首診負責制

　　一、門診首診負責制

　　二、急診首診負責制

　　1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師。

　　三級醫師負責制度

　　二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

　　五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

　　分級護理制度

　　4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。

　　各級護理病情依據和護理要求?

　　一、特別護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。?

　　2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。?

　　3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。?

　　(二)護理要求：?

　　1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

　　2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。?

　　3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

　　二、一級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

　　2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

　　3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。?

　　(二)護理要求：?

　　1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。?

　　2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。?

　　3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。?

　　4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。?

　　5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。?

　　三、二級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。?

　　2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。?

　　3.一般手術后或輕型先兆子癇等。?

　　(二)護理要求：?

　　1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。?

　　2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。

　　3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥

　　4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

　　四、三級護理?

　　(一)病情依據：?

　　1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。?

　　2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。?

　　3.可以下床活動，生活可以自理。?

　　(二)護理要求：?

　　1.可以下床活動，生活可以自理。?

　　2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。?

　　3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。?

　　4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。?

　　5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。?

　　病例討論制度

　　一、臨床病例討論

　　(一)選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。

　　(二)臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。

　　(三)舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

　　二、疑難病例討論

　　凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

　　三、術前病例討論

　　四、死亡病例討論

　　(一)凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

　　(二)特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論(當日完成)，并報醫療護理部和院領導。

　　(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

　　會診制度

　　一、科內會診

　　二、科間會診

　　(一)門診會診

　　根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。 (三)重要檢查化驗結果應記入病歷。

　　(四)每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

　　(五)病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

　　(六)根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

　　(七)門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

　　(八)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

　　三、急診搶救病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

　　(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

　　(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

　　(三)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

　　(四)對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結束后六小時內據實補記。

　　四、住院病歷(完整病歷)書寫要求：

　　(一)由試用期住院醫師、進修醫師書寫的住院病歷，應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

　　(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

　　(四)實習醫師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。

　　(五)住院病歷必須由主治醫師以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水，如系錯字、錯句，雙劃線在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

　　五、入院首次病程記錄書寫要求：

　　(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

　　(二)入院首次病程記錄由住院醫師或考核合格的進修醫師書寫，一般應在病人入院后6小時內完成。

　　(三)對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

　　六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　(一)因舊病復發而再次住院的病人，由住院醫師書寫再次入院記錄。

　　(二)因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

　　(三)書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。但若有新情況，應加以補充。

　　七、表格式病歷的書寫要求與格式：

　　(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

　　(二)表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

　　(三)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

　　八、病歷中其它記錄的書寫要求：

　　(一)病程記錄：入院后的首次病程記錄，在病人入院后由住院醫師或值班醫師及時完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 l～3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

　　(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

　　(三)凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　(四)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫療護理部或業務副院長批準。

　　(五)出院記錄和死亡記錄應在24小時內完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。

　　(六)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　值班、交接班、聽班制度

　　一、醫師值班交接班制度

　　(一)各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師取得執業執照后，由科室上報醫療護理部批準備案后，方可單獨值班。

　　(二)值班醫師應提前到崗，接受各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

　　(三)醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。

　　(四)值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。

　　(五)值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。

　　(六)值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

　　(七)值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。

　　(八)值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

　　(九)每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　(十)值班醫師每晚查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

　　(十一)值班醫師負責值班室的整理、清掃。

　　二、聽班制度

　　(一)各臨床和醫技科室必須安排聽班和咨詢人員，以處理或協助值班人員處理臨時性醫療工作。

　　(二)聽班醫師由主治醫師以上的醫療人員擔任，聽班時間和該科值班醫師相同，聽班時如因醫療工作影響休息，次日可給予補休。

　　(三)聽班醫師有對值班醫師進行業務指導的義務和權力，對處理不當者，應及時予以修正。

　　(四)聽班醫師要在院內聽班室值班，嚴禁在家中聽班。要堅守崗位，盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定，如臨時有變動，應通知值班人員聯系方法及地點。

　　三、有關科室值班交接班制度

　　(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗.堅守崗位，不得擅離職守。

　　(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

　　(三)盡職盡責完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

　　(四)如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

　　抗菌藥物分級分類使用管理細則

　　分類原則

　　第一條按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物，將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。

　　(一) 第一類藥物(非限制使用藥物)：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

　　(二) 第二類藥物(限制使用藥物)：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

　　(三) 第三類藥物(特殊使用藥物)：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。

　　分級使用

　　第二條一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時，可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。

　　第三條臨床醫師可根據診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;患者病情需要應用第三類(特殊使用)抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意，處方或醫囑需經科主任同意并簽名，方可使用。

　　第四條病房在緊急情況下，臨床醫師可以經值班組長同意，并在處方或醫囑上簽名方可使用高于權限一級的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

　　第五條無論一類、二類抗菌藥物，只要是三種以上聯合用藥必須經科主任同意，并在處方或醫囑上簽名，方可使用。

　　第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

　　使用原則

　　第七條選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據體溫、血象、傷口及創面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三)：

　　1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物;

　　2、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物;

　　3、按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥;

　　4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結合病人的經濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。

　　第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內申述原因。

　　處罰條例

　　第九條堅決抵制行業不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經、給藥次數及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現象。醫院將抗菌藥物的使用情況納入《醫療質量管理工作方案》的范疇，以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照，由醫務科每月進行檢查，發現不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度，將予以口頭警告、全院通報批評和經濟處罰：

　　1、口頭警告：發現該科室內亂用抗菌藥物一次，對該科室的主任和當事醫生給予口頭警告并扣除該病歷質質量分一分。

　　2、全院通報批評：發現該科室內亂用抗菌藥物兩次，對該科室的主任和當事醫生給予全院通報批評并扣除該病歷質量分二分。

　　3、經濟處罰：如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上者將參照《醫療質量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。

　　注：當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫囑作為一次(扣一分)。

　　醫療質量安全標準【2】

　　第一章總則

　　第一條為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

　　第三條國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

　　國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

　　第四條醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

　　第五條醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

　　第二章組織機構和職責

　　第六條國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織(以下稱專業機構)制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

　　第七條國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

　　各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織(以下稱質控組織)落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

　　第八條國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

　　省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

　　第九條醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

　　醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門(以下稱業務科室)主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

　　第十條醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

　　二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(以下稱二級以上醫院)應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責醫療質量具體管理工作。

　　第十一條醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

　　(一)按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施;

　　(二)組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息;

　　(三)制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施;

　　(四)制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施;

　　(五)建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施;

　　(六)落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

　　第十二條二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

　　(一)貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度;

　　(二)制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作;

　　(三)制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施;

　　(四)定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施;

　　(五)對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育;

　　(六)按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

　　第十三條各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

　　第三章醫療質量保障

　　第十四條醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　第十五條醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

　　第十六條醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

　　醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

　　第十七條醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　第十八條醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

　　第十九條醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南;加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

　　第二十條醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　第二十一條醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

　　第二十二條醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

　　第二十三條醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　第二十四條醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

　　第二十五條醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

　　第四章醫療質量持續改進

　　第二十六條醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

　　醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

　　醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

　　第二十七條醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

　　第二十八條醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

　　第二十九條醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

　　第三十條醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

　　第三十一條醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

　　醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

　　醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

　　醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

　　第三十二條醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

　　第三十三條醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

　　第五章醫療安全風險防范

　　第三十四條國家建立醫療質量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

　　醫療機構應當建立醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

　　第三十五條醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

　　第三十六條醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

　　第六章監督管理

　　第三十七條縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

　　第三十八條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

　　第三十九條國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

　　省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

　　第四十條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

　　第四十一條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談;對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

　　第四十二條各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

　　第七章法律責任

　　第四十三條醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

　　第四十四條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正;逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款;對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

　　(一)未建立醫療質量管理部門或者未指定專(兼)職人員負責醫療質量管理工作的;

　　(二)未建立醫療質量管理相關規章制度的;

　　(三)醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的;

　　(四)發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的;

　　(五)未按照規定報送醫療質量安全相關信息的;

　　(六)其他違反本辦法規定的行為。

　　第四十五條醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的;

　　(二)由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的;

　　(三)未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的;

　　(四)泄露患者隱私，造成嚴重后果的;

　　(五)開展醫療活動未遵守知情同意原則的;

　　(六)違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的;

　　(七)其他違反本辦法規定的行為。

　　其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

　　第四十六條縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

　　第八章附則

　　第四十七條本辦法下列用語的含義：

　　(一)醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

　　(二)醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

　　(三)醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

　　(四)醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

　　第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。

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