新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)合同
隨著法律法規(guī)不斷完善，人們?cè)桨l(fā)重視合同，合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多，它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)合同1
甲方：________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室
乙方：____________醫(yī)院
根據(jù)____________市人民政府徐政發(fā)[____]____號(hào)《_____市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：
一：甲方認(rèn)定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二：乙方指定所轄科室（電話：____________）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。
三：乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。
四：甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
五：乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）。
六：乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理：
１、甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
２、病人符合《________市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的，乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的，自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。
３、乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
４、甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）。乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的.補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額（醫(yī)院支付部分除外）撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。
七：乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《________省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（________修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳____年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按___年所訂合同相應(yīng)條款辦理。
八：甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。
九：乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。
十：乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的_____%提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
十一：甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭議時(shí)，由________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。
十二：本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。
本協(xié)議自簽字之日起生效，到____年____月____日____時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療
乙方：________醫(yī)院
管理委員會(huì)辦公室
聯(lián)系人：____________聯(lián)系人：____________
電話：____________電話：____________
________年____月____日
新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)合同2
甲方：
乙方：醫(yī)院
根據(jù)XX市人民政府徐政發(fā)[20xx]116號(hào)《市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：
一：甲方認(rèn)定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二：乙方指定所轄科室（電話：）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。
三：乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。
四：甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
五：乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）。
六：乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理:
１.甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
２.病人符合《XX市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的.急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。
３.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
４.甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）。乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額(醫(yī)院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。
七：乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（徐州修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60%；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳20xx年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按20xx年所訂合同相應(yīng)條款辦理。
八：甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。
九：乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。
十：乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的5%提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
十一：甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭議時(shí)，由XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。
十二：本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。
本協(xié)議自簽字之日起生效，到20xx年12月31日24時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：新型農(nóng)村合作醫(yī)療乙方：醫(yī)院
管理委員會(huì)辦公室
聯(lián)系人：聯(lián)系人：
電話：電話：
年月日
新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)合同3
甲方
乙方：
根據(jù)XX市人民政府徐政發(fā)[20xx]116號(hào)《市政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷和出院即時(shí)補(bǔ)嘗醫(yī)療費(fèi)的服務(wù)，以及協(xié)議雙方互惠互利的原則，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方認(rèn)定乙方為 ______新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、乙方指定所轄科室______（電話：______ ）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)職能科室，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)工作。
三、乙方尊重并執(zhí)行甲方關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定，甲方制訂、調(diào)整有關(guān)規(guī)定時(shí)應(yīng)在該規(guī)定生效前72小時(shí)內(nèi)通知到乙方。
四、甲方將符合轉(zhuǎn)診條件的病人轉(zhuǎn)往乙方，經(jīng)治療后進(jìn)入康復(fù)期的病人，乙方負(fù)責(zé)動(dòng)員其轉(zhuǎn)回甲方所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療；乙方認(rèn)為需要向外地轉(zhuǎn)院時(shí)，必須出據(jù)轉(zhuǎn)診證明，由甲方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
五、乙方應(yīng)甲方要求，實(shí)行現(xiàn)場即時(shí)補(bǔ)償制度（具體執(zhí)行日期另行商定并簽署協(xié)議）。
六、乙方收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人時(shí)按以下原則辦理:
1．甲方向乙方轉(zhuǎn)診病人，應(yīng)給病人開具書面轉(zhuǎn)診介紹信，并同時(shí)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向乙方傳遞信息，乙方核實(shí)病人身份后，即按參合病人對(duì)待。乙方如對(duì)病人身份有疑問，應(yīng)立即電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)；甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務(wù)的`，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
2．病人符合《XX市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》所限定的急診范圍，未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，直接到乙方就診住院時(shí)，病人即時(shí)出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,乙方確認(rèn)病人身份后，即按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人的有關(guān)規(guī)定給予治療，負(fù)責(zé)告知病人家屬辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并電話通知甲方，由甲方負(fù)責(zé)在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)并網(wǎng)上補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按非新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)不能出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證的,自出示有效新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證次日起依前辦理。
3．乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責(zé)任造成的傷害或中毒等，應(yīng)在病歷中如實(shí)記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)核查并在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)，甲方明確告知乙方病人病因?yàn)榈谌哓?zé)任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個(gè)工作日內(nèi)給予確認(rèn)的，乙方則按新型農(nóng)村合作醫(yī)療病人對(duì)待，甲方負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。乙方未履行告知義務(wù)的，甲方不負(fù)責(zé)該病人的補(bǔ)償。
4．甲乙雙方應(yīng)積極配合實(shí)現(xiàn)對(duì)持有轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合病人出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償（節(jié)假日順延）。乙方每月底將當(dāng)月補(bǔ)償病人逐一列表，并附轉(zhuǎn)診單、出院記錄、出院清單、單據(jù)、有病人簽名（按指模）的補(bǔ)償清單，送達(dá)甲方。甲方應(yīng)于收到上述材料后十個(gè)工作日內(nèi)，按乙方實(shí)際補(bǔ)償總額(醫(yī)院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對(duì)參合病人出院即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。
七、乙方對(duì)甲方轉(zhuǎn)來的病人，在治療時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)病人使用的藥物中，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（徐州修訂版）》品種的費(fèi)用必須達(dá)到60%；低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方將相差部分所造成的病人補(bǔ)償損失列為醫(yī)院支付與定額補(bǔ)償一并補(bǔ)償給病人；乙方不予支付的，病人有權(quán)追償。本條待省廳20xx年修訂的藥品目錄下達(dá)、全市統(tǒng)一升級(jí)管理軟件后執(zhí)行，在此之前暫按20xx年所訂合同相應(yīng)條款辦理。
八、甲方需對(duì)病人住院治療、消費(fèi)情況查驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)在有關(guān)規(guī)定范圍內(nèi)積極配合，提供方便；乙方應(yīng)配合甲方對(duì)病人出院隨訪的工作。
九、乙方接受甲方介紹的轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修時(shí)，免收進(jìn)修費(fèi)用。
十、乙方按甲方實(shí)際轉(zhuǎn)診病人在乙方醫(yī)療消費(fèi)總額的5%提取衛(wèi)生支農(nóng)基金，提供給甲方用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，每半年結(jié)算一次；逾期不結(jié)算的，甲方則取消乙方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
十一、甲、乙雙方對(duì)以上條款發(fā)生爭議時(shí)，由XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室協(xié)調(diào)，裁定。
十二、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室一份。
本協(xié)議自簽字之日起生效，到20xx年12月31日24時(shí)協(xié)議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：_____新型農(nóng)村合作醫(yī)療
管理委員會(huì)辦公室
聯(lián)系人：___________________
電話：_____________________
乙方：_________________醫(yī)院
聯(lián)系人：___________________
電話：_____________________
_________年______月______日
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