保潔合同

關于保潔合同模板合集六篇

　　隨著人們法律觀念的日益增強，合同出現的次數越來越多，合同協調著人與人，人與事之間的關系。那么合同要怎么擬定？想必這讓大家都很苦惱吧，下面是小編為大家整理的保潔合同7篇，歡迎閱讀與收藏。

保潔合同 篇1

　　一、總則

　　為了規范_________花園的清掃保潔工作，調動廣大保潔員的工作積極性，按照物業環境管理的清掃保潔管理的相關規定，本著自愿、平等的原則，經協商一致，特簽訂本責任合同。

　　二、責任區域范圍（界止點）：________________________

　　三、操作細則及質量標準

　　1．道路 清掃 每日_____次 “七凈”（路面凈、人字溝凈、人行道凈、雨水口凈、樹根凈、電線桿根凈、墻根凈）“六無”（無垃圾污物和油跡、無人畜糞便、無磚瓦石塊、無碎紙皮核、無明顯糞跡和浮土、無污水臟物和水泥斑）

　　2．公共綠化帶 清掃 每日_____次 無樹葉、無人畜糞便、無磚瓦石塊、無碎紙皮屑、無違規栽種

　　3．樓梯 清掃 每周_____次 無積塵、無亂堆亂放、亂寫亂畫亂張貼

　　4．樓梯扶手 抹擦 每周_____次 無積塵、無污跡

　　5．單元防盜鐵門 抹擦 每周_____次 無積塵、無污跡

　　6．單元電表箱外表 抹擦 每月_____次 無積塵

　　7．花園圍欄 抹擦 每月_____次 無蛛網、無積塵

　　8．路燈桿及燈罩 抹擦 每月_____次 無積塵

　　9．垃圾箱 抹擦 每月_____次 無積塵、無污跡、無堆積、無損壞

　　10．公共設施表面 抹擦 每月_____次 無積塵、無蛛網、周邊無雜草

　　注：1．清潔頻率不低于但不限于以上標準；

　　2．質量標準重在保持，工作時間段內應隨時符合此標準。

　　四、檢查

　　檢查人員對照質量標準對各責任區域內的保潔工作進行檢查。檢查時間分為日檢、周檢、月檢，檢查方式分為定期、不定期兩種。日檢由物管部主任實施，周檢、月檢由物業經理、辦公室主任、物管部主任組成檢查組實施。檢查結果分為優秀、良好、合格、不合格四個等級。對照質量標準全部達到或一項未達到評為優秀；兩項未達到標準評為良好；三項未達到標準評為合格；四項或四項以上未達到標準評為不合格。

　　五、獎懲

　　公司根據檢查結果對各責任區域內的保潔員據實實行獎懲。獎懲方式以經濟獎懲為主，精神獎懲為輔。

　　（一）處罰

　　1．日檢一次不合格，扣罰當日工資_____元；

　　2．周檢一次不合格，扣罰_____元并被警告；

　　3．月檢一次不合格，扣罰半月工資并被嚴重警告；

　　4．連續兩次月檢不合格或一年累計四次月檢不合格，公司將解除與乙方的勞動合同。

　　（二）獎勵

　　1．月檢被評為優秀的，當月獎勵_____元；

　　2．連續三次月檢被評為優秀或一年累計十次月檢被評為優秀的，獎勵_____元；

　　3．全年月檢被評為合格的或以上等級的`，獎勵____元；

　　4．全年月檢被評為優秀的，發放_____％年終獎，并在職工大會上予以表揚；

　　5．續兩年或兩年以上全年月檢被評為優秀者，除經濟獎勵外，公司還將予以行政或政治方面的考慮。

　　六、保潔員一般工作準則

　　（一）一律著工作裝、戴工作牌上崗。

　　（二）按時上下班，不得在上班時間聚集閑聊、久坐或做與工作無關的事；不得擅自離崗。

　　（三）愛護、節約清掃保潔用具。

　　（四）嚴禁在工作時間內向單個業主提供收受利益的服務。

　　（五）嚴禁在工作時間內從事收撿廢品以謀取私人利益的活動。

　　（六）不得以任何理由拒絕公司領導安排的突擊性工作。

保潔合同 篇2

　　甲方：XX中學

　　乙方：

　　甲乙雙方根據國家和本校有關法規，按照自愿、平等、協商的原則，特聘用該同志擔任我校清潔工。現簽訂合同如下：

　　第一條 合同期限：自20xx年9月1日至20xx年6月30日止，合同期滿聘用關系自然終止（寒暑假期間除外）。

　　第二條 乙方權利：

　　1.聘用期內每月工資 元。工作期間如果不夠整月，工資所得按照天數分別計算，10天以內依照10天，10——15天按半月，超過20天按一月計算工資。

　　2..聘用期間享受公辦教師同等福利待遇。

　　第三條 乙方義務：

　　1.尊重領導，顧全大局，團結同志，熱愛學生，服從安排，堅守崗位，認真履行職責。

　　2.按照學校要求打掃好所轄廁所衛生，每天清掃五次，保證地面、墻壁、便池、尿槽清潔干凈，保護好廁所衛生設施和工具。

　　3.遵守學校各項規章制度。

　　第四條 甲方義務：

　　1. 按時支付工作報酬。

　　2. 向乙方提供有關業務資料和合適的工作環境。

　　第五條 合同的變更、終止和解除：

　　1. 合同簽訂后，雙方必須全面履行合同規定的義務，任何一方不得擅自變更合同。

　　2. 本合同期滿或者雙方約定的合同終止條件出現時，聘用合同自行終止。

　　第六條 有下列情形之一者，甲方可以解除合同，且不承擔違約責任：

　　1. 不能按時完成工作任務，給學校造成嚴重損失的；

　　2. 不服從學校工作安排的.；

　　3. 不能認真履行工作職責，違反工作紀律或規章制度，品行不端，師德修養、工作能力差，造成不良影響的；

　　4. 乙方被追究刑事責任的；

　　5. 因身體原因不能勝任工作的。

　　第七條 其他：此合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，由聘用單位和受聘人簽字蓋章后生效。

　　甲方：（蓋章）

乙方：文章

保潔合同 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方為短期勞務人員。甲乙雙方經過平等協商一致，自愿簽訂本勞務合同，并遵照執行。

　　第一條 本協議于20xx年6月23日生效，至 20xx年6月22日終止。

　　第二條 乙方承擔的勞務工作內容：

　　工作崗位：保潔工

　　崗位職責：另附《崗位職責》甲方對乙方工作的要求為：

　　（一） 按在職員工的管理規定接受甲方的管理與考核。

　　（二） 未經同意不得將公司物品攜帶出公司。

　　第三條 乙方提供勞務的方式為：乙方應按甲方要求保質保量的完成工作任務，其息時間可適當自行掌握。

　　第四條 甲方支付乙方勞務報酬的標準為：1000元/月，支付方式為現金，支付時間為每月最后一日。

　　第五條 發生下列情形之一，本協議終止：

　　（一） 本協議期滿的；

　　（二） 雙方就終止本協議協商一致的；

　　（三） 乙方由于健康原因不能履行本協議義務的。

　　第六條 甲、乙雙方若單方面解除本協議，需提前一周通知對方。

　　第七條 本協議終止、解除后，乙方應在一周內將有關工作向甲方移交完畢，并附書面說明，如給甲方造成損失、應予賠償。

　　第八條 甲方為乙方提供意外傷害保險，乙方同意其它社會保險（包括養老、失業、醫療、工傷）由自己負擔，甲方給乙方保險補助費200元/月，與工資同時支付。

　　第九條 依據本協議第五條、第六條約定終止或解除本協議，雙方互不支付違約金。

　　第十條 因本協議引起的'或與本協議有關的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　第十一條 本合同首部甲乙雙方的地址和聯系方式為雙方的唯一固定通訊地址。若有變化應立即通知對方，否則，造成雙方聯系障礙，由有過錯的一方負責。

　　第十二條 本合同自簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字或蓋章） 乙方（簽字）

　　年 月 日 年 月 日

保潔合同 篇4

　　第一條：合同的范圍

　　本合同規定的服務范圍、作業內容及清掃周期以《建筑物清潔保養質量標準》、《物業“五級”清潔衛生服務標準》及《清潔服務標準作業指導書》為準；清潔服務標準作業指導書由甲方提供，乙方按照上述二標一書要求認真執行。

　　第二條：合同履行期限：

　　本合同及自年月日至年月日止，服務期限為年。

　　第三條：合同雙方的責任：

　　一、甲方權力和義務：

　　1、按合同約定向乙方支付保潔服務費。

　　2、無償為乙方提供僅限于服務區域內保潔工作所需用的水、電。

　　3、指派專人負責對乙方保潔工作質量及時監督檢查，發現質量問題及時要求乙方整改，直至達到符合服務質量標準。

　　4、教育保潔工作人員遵守甲方物業管轄區域內的各項服務管理制度，愛護甲方物業服務區域內所有公共設施設備。

　　5、為乙方提供必要的工作用房（注：只作為清潔工具集中放置地，不得挪作他用）及通訊工具（注：通訊工具如人為或使用不當造成損壞由乙方負責賠償）。

　　6、根據乙方保潔人員的工作表現及服務質量，甲方有權要求乙方更換保潔員，乙方須及時更換配置合格服務人員。

　　二、乙方權力和義務：

　　1、乙方在簽訂本合同期間，要積極做好準備，準時進駐工作現場。

　　2、乙方在甲方設立作業場所。在作業現場上受乙方領導。在行政上受甲方領導。在義務上受乙方和甲方雙重領導。

　　3、認真完成《上海市建筑物清潔保養質量標準》、《物業“五級”清潔衛生服務標準》及《清潔服務標準作業指導書》規定的作業項目和標準，確保衛生質量，達到業/戶滿意。

　　4、乙方在物業服務每天崗位上總人員不少于人（包括：物業人），物業內非公共區域內日常保潔工作。

　　5、乙方人員服裝要求統一著裝、衣帽整潔，配戴甲方公司標識銘牌，遵守甲方各項內部管理規章制度，乙方不得在甲方服務區域內未經甲方部門主管同意擅自承攬業務。

　　6、乙方員工在工作期間不得隨意離開本職工作崗位，若乙方主管負責人不在作業現場，乙方臨時負責人應接受甲方主管保潔負責人的監督指導，并按甲方的保潔工作標準進行檢查。

　　7、乙方派出一名主管負責人負責日常保潔工作質量檢查和保潔工作緊急情況的處理，并于月日之前將當月的保潔工作總結和下月的保潔工作計劃以書面形式報告甲方。

　　8、乙方員工在工作期間發生工傷事故全部費用由乙方承擔，乙方用工應遵守國家有關法律法規，并合法辦理各種用工手續，如因用工不當，給甲方造成損失由乙方全部承擔。

　　9、乙方在承包的保潔工作范圍內，甲方如因保潔工作未達到保潔質量標準，被相關地區職能主管部門（如環衛、、市容等）查處并處罰，該罰款由乙方承擔。乙方現場負責人必須每天書面報告保潔范圍的情況，如需物業整改的事項，緊急情況及時通知甲方。

　　10、乙方在保潔工作中未達到保潔的質量標準（實際上經過限期整改可以達到保潔質量標準的），經甲方兩次警告，仍未達到標準，甲方將以書面形式通知乙方，每發出一次書面整改通知，甲方將扣除乙方當月保潔服務費的0、5%—1%。質量事故情節嚴重的每發生一次扣除當月保潔服務費的10%。

　　11、乙方在進行保潔作業時必須要愛護物業內建筑物及公共區域的各種設施設備。注意節水節電。

　　12、由于乙方在日常保潔工作中不慎將甲方所管轄區域的建筑物及設施設備、材料及甲方客戶物品造成損失，乙方應承擔賠償責任。

　　13、乙方向甲方派出的服務作業人員屬合法聘用的員工，須經專業培訓和具有專業知識人員擔任。乙方為甲方提供合適的服務人員前須經考核，并向甲方報請，經甲方確認后才能上崗。

　　第四條：合同服務費用：

　　本合同及服務費總金額為每月人民幣元（人民幣大寫：元整）。

　　第五條：付款方式：

　　費用按月結算，乙方于？月的？？日前向甲方提交有效發票，甲方于收到發票之日起？？個工作日內，將上月保潔合同服務費轉劃至乙方指定的'銀行帳戶：

　　第六條：合同變更與終止：

　　1、本合同規定的履行期限屆滿，甲、乙雙方不再續簽，本合同自動終止。

　　2、在合同履行過程中，如遇不可抗拒的因素致使本合同無法繼續履行時，本合同自動終止。

　　3、合同內容變更、提前終止，甲、乙雙方須提前書面通知對方，否則按月服務費25%負賠償責任。

　　4、國家法律、法規的立廢，導致本合同自動終止或解除，雙方按本合同實際服務費進行清退。

　　第七條：合同變更、解除：

　　1、乙方嚴重失職造成甲方物業管理的重大損失，甲方可以解除合同，并按實際損失要求賠償。

　　2、乙方發生嚴重質量事故后，除按本合同相關條款約定扣除相應服務費用外，在收到甲方書面整改通知一個月內仍不能采取補救措施及行動，甲方可以解除合同。

　　3、一方破產或明顯出現資不抵債的情況或一方喪失履行本合同的能力，以及不包括其他原因要求中途解除本合同，必須提前30天以書面形式向對方說明告知。

　　第八條：違約責任：

　　1、如甲方不按合同規定期限內向乙方付費，經乙方多次催討后仍未支付時，對逾期未付的費用每逾一天，按當期應付金額的3‰支付滯納金。

　　2、如乙方未按合同要求進行優質的保潔服務（按合同標準）作業，給甲方造成惡劣影響和損失時，甲方有權向乙方收取剩余合同款3‰違約金，并要求乙方退還當月服務費。

　　3、如果乙方派出物業服務人員每天崗位上人數不得少于人，被甲方發現并確認累計三次違約責任，甲方有權終止合同。

　　第九條爭議解決

　　在履行合同中，如雙方發生爭議，雙方應本著互諒互讓原則友好協商解決，如協商不成，可向人民法院提起訴訟。

　　第十條合同的生效

　　本合同一式四份，雙方各執兩份，合同自雙方代表人簽字蓋章之日起生效，《建筑物清潔保養質量標準》、《物業“五級”清潔衛生服務標準》及《清潔服務標準作業指導書》及其他附件作為合同組成部分與本合同具有同等法律效力。

　　第十一條其他

　　1、合同內容未盡事宜，雙方協商解決，可以簽訂補充協議或另加附頁。

　　2、本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律

　　3、本合同對甲、乙雙方具有同等法律效力。

　　4、本合同附設附件、清潔工具配置、日用消耗品配置、清潔衛生巡檢表、巡檢記錄表等。

　　甲方（蓋章）：______乙方（蓋章）：_______

　　甲方代表人（簽字）：_______乙方代表人（簽字）：________

　　_____年___月___日_______年___月___

保潔合同 篇5

　　委托方：重慶xxxxxxx有限責任公司（以下簡稱甲方） 受托方：重慶xxx環境清潔服務有限公司 （以下簡稱乙方）

　　根椐相關法律、法規，經甲、乙雙方友好協商，就甲方管理區域清掃保潔事宜簽訂本合同，以資雙方共同遵守。

　　一、清掃保潔范圍

　　xxx公共區域、xxx、xxx支干道、xxx北側支干道及一層人行道、臨時垃圾場。

　　二、清掃保潔合同期限

　　自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。本合同規定的履行期限屆滿，合同自動終止。

　　三、清掃保潔時間

　　1、每天上午8：00前，為乙方清掃、清運時間。

　　2、每天上午8：00~11：30、下午13：00~17：30為乙方清掃保潔時間。

　　3、每天上午9：00、下午2：00為乙方到租賃戶門面（大棚）收取垃圾時間。x區南側街道每日上午10：00、下午15：00、17：30三個時間點為垃圾傾倒時間。

　　4、以上時間均含雙休日和節假日。

　　四、清掃保潔內容

　　1、負責xxx市場公共區域的清掃、清運和保潔。xx北側、東側（以人行道路沿為界）是清掃保潔的重點區域，必須做到：

　　⑴保潔時間安排專人保潔；

　　⑵雨過天晴或貨車裝卸貨物后，對路面的泥土和污物進行清理、沖洗；

　　2、xx南側街道必須安排專人每日7小時不間斷循環保潔（上午8：00~12：00、下午14：00~17：00），每月不低于2次沖洗；

　　3、負責xxx支路的清掃、清運和保潔；

　　4、負責xxx公共廁所每天沖洗一次、每月不低于一次大掃除（使用草酸清洗）；

　　5、臨時垃圾場每天定時清運，垃圾場實行24小時專人管理。

　　五、臨時垃圾站管理

　　臨時垃圾站管理權屬甲方。乙方未經甲方書面同意，一律不得私自允許任何單位和個人在臨時垃圾站傾倒垃圾。甲方一經發現并核實，乙方應按第一次xxx元，第二次xxx元，第三次xxx元向甲方支付違約金。三次以上（不包括第三次），甲方有權終止乙方合同，乙方應向甲方支付違約金xxx元（xxx萬元整）。

　　六、清掃保潔人員編制

　　乙方配備清掃保潔人員12名，其中：

　　1、xxx南側、xx北側支路、臨時垃圾場共11名；

　　2、現場主管1名；

　　乙方清掃保潔人員每日出勤率必須保證不低于90%，每缺員1名，甲方將按缺員人數及缺員時間從乙方月保潔費總額中減除。

　　3、乙方清掃保潔人員未達到甲方工作質量標準，甲方有權要求乙方更換。乙方應及時補充合格人員繼續履行合同，由此而產生的費用由乙方自行負擔。

　　七、清掃保潔質量標準

　　1、市場

　　⑴目視地面無暴露垃圾、無沉積泥沙、無污水污漬。

　　⑵所有垃圾集中堆放在堆放點，做到合理、衛生，四周無散積垃圾。

　　2、臨時垃圾場

　　⑴地面無散落垃圾、污水、污漬。

　　⑵垃圾做到日產日清。

　　⑶可做廢品回收的垃圾另行存放。

　　3、公共衛生間

　　⑴天花板、墻角、燈具目視無灰塵、蜘蛛網。

　　⑵目視墻壁干凈、便器潔凈無黃漬。

　　⑶室內無異味、臭味。

　　八、清掃保潔費用及支付方式

　　保潔費用：甲方每月應支付乙方保潔費用共計xxxx元（大寫：xxxx元整）。該費用為日常保潔和突擊保潔的全部費用，即為全包干費用

　　（付款首月扣除保證金xxxx元，合同到期且乙方履行完合同約定的所有權利義務后無息返還，乙方擅自解除合同或乙方違約甲方解除合同的情況除外）。其中含保潔人員工資、法定保險、法定節假日加班補貼、離職經濟補償、垃圾車、保潔用具、耗材、藥劑及保潔人員工傷費用等。

　　付款時間及方式：甲方按照本合同第七條“工作質量標準”，每月對乙方保潔工作質量進行檢查評估。乙方憑甲方出具的工作質量考核表和稅務機關核發的正式發票，于次月5日前到甲方結算上月保潔費用。

　　九、雙方的權利和義務

　　（一）甲方的權利和義務

　　1、對乙方清掃保潔工作進行安排、布置和檢查；

　　2、為乙方清掃、保潔免費提供水、電；

　　3、協調經營戶配合乙方清掃保潔工作；

　　（二）乙方的權利和義務

　　1、接受甲方的.檢查、監督和指導，制定保潔服務工作制度，嚴格按照

　　雙方約定的保潔質量標準及服務程序作業。

　　2、按照合同約定配備市場保潔人員，統一著裝和佩帶工作證，并自備保潔用品、設備、工具。

　　3、積極配合甲方開展各項創優、創衛評選活動。若市場衛生經政府相關部門檢查達不到標準，將承擔相應的經濟處罰。

　　4、乙方保潔人員在工作期間因傷、病、殘或死亡，或因安全事故造成保潔人員或給他人造成傷害和財物損失，由乙方承擔全部經濟責任和法律責任。

　　5、乙方保潔人員必須嚴格遵守甲方規章制度，自覺維護甲、乙雙方的企業形象。杜絕與租賃戶發生直接爭執，否則承擔與其發生爭執所造成的后果。

　　6、甲方免費為乙方提供保潔員工住宿，水電費應由乙方承擔，但在合作期間，保潔員工在宿舍內發生的任何意外事故由乙方自負，與甲方無關。

　　十、違約責任

　　1、甲方未按合同約定履行義務、致使乙方未能完成保潔任務，乙方有 權要求甲方解決。因逾期未解決而給乙方造成損失的，甲方應給予乙方一定的經濟補償。

　　2、因乙方工作未達到工作質量標準受到政府有關職能部門處罰的，罰金由乙方承擔。

　　3、經甲方檢查乙方未達到質量標準，甲方要求乙方整改，乙方未整改或整改未達到甲方要求，甲方照像為證，每出示一次影像證據，甲方將扣除乙方當月1%的保潔服務費。

　　4、工作時間甲方巡查，若發現保潔員有缺員情況，甲方將扣除乙方當月1%的保潔服務費。

　　十一、合同解除或終止條件

　　1、合同自然到期。

　　2、本合同執行期間，如遇不可抗力原因致使合同無法履行時。

　　3、雙方協商一致提前解除合同。

　　4、乙方服務質量未達到雙方約定標準，甲方要求乙方整改，在一個月內甲方出示三次影像證據，乙方未予整改或整改未達到甲方要求的，甲方有權解除合同，未支付的服務費甲方不予以支付，同時乙方的保證金甲方不退還。

　　十二、附則

　　1、本合同未盡事宜，甲、乙雙方可以進行協商或簽訂補充協議，補充協議和本合同具有同等效力。

　　2、甲乙雙方確認本合同所提供的通訊地址真實有效，能有效送達，若任何一方通訊地址發生變更，應及時通知對方。如未及時通知所造成的一切后果自行承擔，另一方書面通知寄送之日視為送達。

　　3、本合同在履行過程中，如發生爭議，雙方應協商解決；若協商不成，可向合同簽訂人民法院提起訴訟。

　　4、乙方應提供：營業執照、法定代表人身份證明書、授權委托書、組織機構代碼證、相關管理制度及員工參加保險復印件交甲方備案。

　　5、本合同壹式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　6、本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方

　　乙方

保潔合同 篇6

　　委托方：_______________（簡稱甲方）

　　被委托方：_____________（簡稱乙方）

　　甲方委托乙方對_______________進行_______________作業，并簽訂以下合同。

　　第一條 業務對象

　　名稱：___________________________

　　所在地：___________________________

　　作業面積：___________________________

　　第二條 作業范圍及內容

　　_______________________________________。

　　第三條 清潔工具及部分消耗品

　　_______________________________________。

　　乙方以承包工的方式承包，作業機械及配套工具等由乙方負責。

　　第四條 承包費用及結算方式

　　_______________________________________。

　　第五條 施工工期

　　乙方的開工日期由甲方通知，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，時間為______天。（如因整體工程延期，交叉施工等不可抗拒原因造成的延期，以甲乙雙方協商的最終日期為準）

　　第六條 合同以外業務的特殊費用

　　甲方委托乙方進行此合同以外的業務費用，應事前甲乙雙方協商決定。

　　第七條 甲方的責任和義務

　　1．對乙方清洗保潔工作進行監督、檢查：

　　2．為乙方作業人員提供工作期間的.水、電（安全用電）、存放器材、清潔劑的庫房等必要的工作條件：

　　3．協調在乙方工作中與相關部門的關系：

　　4．及時支付乙方勞務費用。

　　第八條 乙方的責任和義務

　　_______________________________________。

　　第九條 違約責任及合同的變更

　　1．甲方對乙方在作業中出現的質量問題及違章作業，有權進行處罰。

　　2．合同期限內，任何一方有合理原因造成無法履行合同，需在終止合同前_________天，書面通知對方，否則終止合同一方，將按執行合同50％支付違約金。

　　第十條 結帳方式

　　_______________________________________。

　　第十一條 其它

　　對此合同未規定的事項對及對此合同的解釋發生異議時，甲乙雙方在誠摯的基礎上協商解決。此合同一式_________份，雙方負責人簽字、蓋章后生效，雙方各執_________份同等有效。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　代表人（簽字）：_______ 代表人（簽字）：_______

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________

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