（精華）醫療服務協議書15篇
在日新月異的現代社會中，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。一般協議是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的醫療服務協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫療服務協議書1
為保證廣大城鎮醫療保險參保人員享受城鎮醫療服務,促進社會保障及衛生事業的發展，按照《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《赤峰市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》的有關規定，甲方確定乙方為城鎮醫療保險定點醫療機構，經雙方協商一致，簽訂如下協議。
第一章 總 則
第一條 甲乙雙方應嚴格貫徹執行國家的有關醫療保險規定，嚴格執行市政府頒發的《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》及各項配套規定和本協議條款。
第二條 甲乙雙方應教育參保人員、醫務工作者及經辦人員自覺遵守醫療保險的各項規定，認真處理好醫、患、保三方的關系，推動醫保事業的發展。甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 甲方應履行的義務
（一） 甲方應及時向乙方提供有關參保人員的相關資料。
（二） 甲方應按規定及時向乙方撥付符合城鎮醫療保險規定的醫療費用。
（三） 甲方應及時向乙方傳達新的醫療保險政策及管理制度、操作規程。
（四） 甲方負責對乙方醫保計算機信息系統相關操作人員的業務指導。
第四條 乙方應履行的義務
（一） 乙方根據本協議制定完善管理制度和措施，應有一名院級領導負責城鎮醫療保險工作，并配備專職管理人員，成立醫療保險辦公室，加強內部管理。
（二） 乙方須積極配合甲方實地稽核參保人員住院情況，查閱病歷及有關資料監督醫療服務過程，并可拍照、錄音、復印相關資料，提供相關的藥品、診療項目、醫用材料價格等與城鎮醫療保險有關的材料和數據。
（三） 乙方應免費為參保人員提供政策咨詢、IC卡的查詢等服務，為住院病人提供明細費用查詢服務。
（四） 乙方應在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“城鎮醫療保險政策宣傳欄”，將城鎮醫療保險主要政策規定和醫療服務的內容、就診流程向參保就醫人員宣傳說明。公布主要診療項目、服務設施和藥品的價格及自付比例。設立導醫臺和導醫員，并設立“醫療保險投訴箱”和投訴電話。
第二章 醫療保險信息管理
第五條 乙方必須配備與城鎮醫療保險相匹配的計算機管理系統，并用專線與甲方連接，及時接受、維護相關數據。當醫保軟件出現差錯時，乙方應積極與甲方等有關單位協商解決，確保乙方數據及時準確上傳，雙方數據一致。
第六條 乙方應使用由甲方認可的醫療保險支付系統，為參保人員打印醫療（醫藥）費用專用收據，并保留供甲方抽查。
第七條 甲乙雙方都必須保證醫療保險參保病人的基本信息、醫療消費信息的完整性和安全性。甲乙雙方都應自覺維護醫療保險計算機系統的.正常運行。
第三章 就 診
第八條 乙方診療過程中應嚴格執行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質量。
第九條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中，嚴格執行首診負責制，嚴格掌握住院指征，嚴禁參保人員住院體檢。參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方要認真查處。
第十條 參保患者平均住院日三級醫院應小于或等于16天，二級醫院應小于或等于21天。
第十一條 參保人員在乙方就診發生醫療事故時，按現行的醫療事故處理程序和辦法處理，乙方需在鑒定為事故之日通知甲方，不得將醫療事故及因此引起的后遺癥所發生的醫療費用在醫療保險基金里結算。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議，并取消定點醫療機構資格。
第十二條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別，保證人、卡、證一致。參保人員住院期間，醫保卡或醫療保險證由醫保辦保管，以備稽查。
（一）乙方在參保人員辦理住院登記手續時應認真審查醫療保險證和卡，并按住院流程完整地辦理有關手續。急診住院須在三個工作日內補辦相關手續，否則甲方不予認可本次醫療費。發現冒名頂替者時應拒絕記賬，并及時通知甲方。如被甲方稽查出冒名頂替者，甲方將按有關規定處罰乙方及責任人。
（二）確有特殊情況非劃卡患者住院，乙方在辦理完有關手續后，填寫《赤峰市參保人員住院備案表》，并告知參保人員三日內到甲方備案。
（三）甲方不允許外傷患者劃卡結算，外傷患者住院按非劃卡患者住院辦理住院手續。經治醫生要在病歷中如實寫清外傷原因，如將違法犯罪、他傷、自殘、交通事故、工傷、醉酒等發生的醫療費用列入醫療保險基金支付范圍，甲方將在結算費用時不予支付，并按有關規定對乙方及責任人進行處罰。
第十三條 乙方應為參保人員建立住院病歷，就診記錄要清晰、準確、完整，病歷應在病人出院后在規定的時間內移交病案室，并妥善保存，以備甲方查閱，住院病歷至少要保存15年。如甲方查不到病歷或病歷不完整，結算時甲方將扣除無病歷或病歷不完整住院人員的醫療費用。
第十四條 乙方必須保證為參保人員提供符合城鎮醫療服務范圍的住院床位。
第十五條 參保患者住院應實行一人一床制，甲方稽查時患者未在病房、未履行請假手續，病歷中無記載、無患者本人簽字，
兩次不在的視同掛床住院，甲方不予支付醫療費并對乙方及責任人進行處罰。如患者無床住院（指有住院信息，無住院床位），甲方除不予支付醫療費外，甲方對乙方處醫療費的3至5倍的罰款。
第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，轉院率應控制在3%以下，轉出地僅限北京、沈陽兩地三級以上公立醫院。
第十七條 參保人員或其家屬提出不符合城鎮醫療保險規定的要求時，醫護人員應予以拒絕，并做好解釋工作。
第十八條 乙方應尊重患者的知情權，因治療需要確需使用超出城鎮醫療保險支付范圍的藥品及診療項目的，需由參保人員承擔費用時，要征得參保人員或其家屬同意并辦理確認手續。
第十九條 特殊門診參保病人就診時，乙方按小號住院管理，就診過程中應嚴格按病情用藥，堅持因病施治，并使用甲方提供的門診病歷本，完整記錄診療過程，否則甲方不予報銷。
第二十條 乙方應嚴格執行國家、自治區及我市的診療范圍和收費標準。不按收費標準收費、超標準收費、擅自開展診療項目收費的，甲方不予支付費用，并按亂收費處罰。
第二十一條 參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。參保人員住院期間，百元以上化驗和大型設備檢查陽性率，二級醫院不低于65％，三級醫院不低于70%。
醫療服務協議書2
甲方：
乙方：
經甲乙雙方友好協商，就儀器投放合作事宜達成以下協議：
一、甲方同意將甲方制造的全自動五分類血液分析儀，型號000及數量壹臺交付乙方， 合作期限為6年，自儀器安裝后起算，即從 年 月 日起到 年 月 日為止。
二、用戶：儀器最終用戶： 地址： 聯 系 人： 電話：
三、乙方同意先支付8萬元給甲方作為六年合作期的保修費及1萬元試劑押金，且在合作期內按甲方試劑市場報價(見附件)的40折扣的價格向甲方每年購買4.2萬元投放儀器配套的試劑，即平均每月購買0.35萬元配套試劑。在合作期限內，如乙方購買試劑累計金額達到25萬元后，并結清全部賬款后，則甲方退回乙方支付的試劑押金1萬元，儀器所有權歸乙方所有，否則儀器所有權歸甲方所有，壹萬元試劑押金不予退回。
四、試劑付款方式：采取月結清，即乙方在每個月的28號前將所有欠款全部付到甲方指定的賬號，且甲方在收到款后向乙方開具發票。
五、甲方同意自簽約日起10個工作日將儀器運到乙方公司所在地，甲方負責儀器的免費安裝調試和現場操作培訓。
六、產品質量及售后服務：
負責售后服務。產品質量遵照產品注冊標準，非產品質量本身問題和附件及未使用原廠配套試劑不在保修之列。
七、本儀器僅限于甲乙雙方約定的'安裝地點使用，未經甲方同意乙方不能將儀器移動他處，不得任意將本儀器出售、轉讓、轉借或附于其他動產或不動產抵押與處分。
八、儀器價值人民幣26萬元。乙方需協助使用方管理好和維護好本儀器，并愿意為本儀器在乙方地區的推廣應用提供積極的宣傳協助和操作示范。
九、違約終止：當乙方出現下列任何違約情況之一種時，甲方有權要求乙方及時糾正，或單方終止本協議并收回所投放的儀器，乙方應為此一次性支付甲方儀器折舊費(一年內折舊16萬元，每超過一年折舊2萬元。)
1、合作期內乙方的試劑購買量或購買進度不能達到上述第三條的要求，經要求糾正后30天內仍不能達到要求。
2、在合作期內乙方通過其它渠道購買甲方試劑或其它品牌試劑(甲方沒有的品種除外)用于此臺投放設備。
3、未經甲方同意乙方不允許將本儀器移動他外，或將本儀器出售、轉讓、轉借或附于其他動產或不動產抵押與處分。
4、合作期內因人為原因導致儀器損壞或操作不當導致儀器嚴重故障。甲方不能為此承擔相關維修費用及配件費。
十、退貨、換貨：
非產品本身的、由買方原因造成的及超過質量負責期(使用1個月內出現重大質量問題包退，使用3個月內出現重大質量問題包換)的產品質量問題，賣方不接受退貨、換貨。在產品質量負責期內，出現重大質量問題，并經買賣雙方確認，在買方返還產品銷售發票后，賣方可退還貨款或換貨。
十一、產品所有權：
自買方付清全部貨款后，本合同所涉及產品所有權轉為買方所有。否則，賣方對合同所涉及產品擁有所有權和處置權。
十二、雙方均承認：
有雙方代表人簽字并加蓋單位公章的合同的傳真件有效，合同傳真件、復印件與原始文本不一致的，以賣方所持合同的原始文本為準。
十三、未盡事宜：
十四、本合同所涉及的產品應為百特公司銷售的產品，否則本合同無效。
本合同一式貳份，買賣雙方各執壹份，具有同等效力，經雙方簽字蓋章后生效。在執行中發生糾紛，簽訂合同雙方不能協商解決時，提交賣方所在地仲裁委員會仲裁。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
開戶行： 開戶行：
帳號： 帳號：
稅號： 稅號：
電話：
傳真： 郵編： 傳真： 郵編：
簽約代表人： 手機： 簽約代表人： 手機：
單位蓋章： 單位蓋章：
簽約日期： 年 月 日 簽約日期： 年 月 日
醫療服務協議書3
甲方：
乙方：
為了推進醫院的發展，改善醫院泌尿外科診療設備，提高診療水平，擴大新技術的應用和醫療范圍，給患者創造一個良好的專科__康復環境，解除廣大患者的疾苦。經雙方協商，在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術，和甲方合作開設碎石科，開展體外碎石及配套業務。經雙方友好協商達成如下協議：
一、合作管理期限。
1、合作管理方式為：甲方__經合法審批的醫療范圍及場所，乙方__具體的管理模式。
2、合作期限：自20______年12月1日至20______年11月30日，到期后乙方有合作優先權。
二、甲方的權利與義務。
1、負責病人的掛號收費，為碎石科__病歷本、__、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。
2、保證正常業務工作的順利發展，保障碎石科的正常工作秩序。
3、__兩間總面積不小于50平方醫療工作場所并配套供水供電。
4、協調辦理合作項目的審批相關手續，以及相關管理當局的關系。
5、在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統一行政管理，享有同其他科室同等的'權利（如農保、醫保等）。患者需要報銷農村合作醫療、醫保的，甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。
6、按期履行合同要求支付乙方的經營收入。
7、合同期內不再__同類設備，不得開設相同科室。
8、必須協調處理合作項目產生的醫療糾紛，費用由乙方全額承擔。
9、甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診，碎石范圍的病人必須在本院處理，不得往外院送。
三、乙方的權利與義務。
1、負責科室專科業務的推廣及__宣傳。
2、負責科室內部管理和日常事務。
3、負責__科室醫療設備、__技術指導和設備維護，并全額承擔費用。
4、按期取得應得的經營收入。
5、科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔，工作人員須有執業證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。
6、乙方必須遵守醫院各項規章制度，維護和塑造醫院的良好形象。
7、乙方經濟核算，在經營過程中自負盈虧。
四、收入分配。
1、碎石科產生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。
2、碎石科產生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。
3、碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。
4、合作期內碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協助核算和結算，并在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方蓋章簽字后生效。本協議未盡 事宜，由雙方再協商解決。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
____________年______月____日____________年______月____日
醫療服務協議書4
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
第一章 總則第二章 參保人就醫服務管理第三章 診療項目服務管理
三十三、乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。 市營利性定點醫療機構，根據 市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及 市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（20xx年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。
三十四、為參保人提供記賬的診療項目為：符合《 市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規【20xx】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。
三十五、在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《 市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《 市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[20xx]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛生規劃及醫療需求，采用談判、購買等形式，選擇技術好、信譽高、收費合理的醫療機構作為甲方選定項目的指定機構。未經甲方同意準入的不能記賬，發生的相關費用甲方不予支付。
三十六、門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項目的原則，保證門診特檢項目結果達到國家規定的陽性率。
乙方應充分利用參保人在其它定點醫療機構做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結果，避免不必要的重復檢查。乙方應按月妥善保存《門診大型醫療設備檢查治療項目報告單》，按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統計表》。
三十七、工傷醫療特殊檢查、治療需核準的項目有：
（1）社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過50（含50）元以上的；
（2）醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過20xx（含20xx）元以上的；
（3）嚴重影響正常生活和工作需要做整容整形手術或治療的；
（4）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等醫用材料。
三十八、工傷醫療特殊檢查、治療核準程序：
（1）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之日起，10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目（其中包括單項、單件超過20xx元以上），醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可記賬償付，未補辦核準的由醫院承擔費用；
（2）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括單項、單件超過20xx元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《 市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由醫院承擔費用；
（3）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫院承擔費用。
三十九、乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。
四十、乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條形碼或標簽。
第四章 藥品管理第五章 費用結算
四十九、乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[20xx]7號）和《 市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[20xx]26號）等辦法年度進行總結算（年度總結算均以一個醫保年度為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。
甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。
五十、乙方應根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。
乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請費用結算前，以書面形式通知甲方并提供相關依據。因提供的結算償付資料有誤而影響費用結算的，由乙方負責。每月末，乙方可自行在網上醫院打印醫療保險醫藥費用償付結算表，并與甲方實際支付的上月醫療費用進行核對。
五十一、對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用，甲方按綁定參保人數劃入社區門診統籌基金金額的95%與乙方按月定額結算。年度總結算時，在一個醫保年度內無嚴重違規行為、為參保人提供滿意醫療服務，對當年實際門診費用低于社區門診統籌基金劃入金額的，按以下辦法結算：社區門診統籌基金使用率為90%及以上的，結余部分50%歸乙方，50%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結余部分40%歸乙方，60%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結余部分30%歸乙方，
70%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為60%以下的，100%結轉下年使用。乙方克扣參保人待遇，一經查實，將取消該結算醫院享受本條款結余有獎資格。
對當年實際門診費用超過社區門診統籌基金劃入金額的，甲方按調劑金管理辦法（另行規定）予以乙方合理補償，補償比例按照調劑金撥付考核評分與社區門診統籌基金的超支率成反比例計算，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付；超支10%以上，20%及以下的，按考核評分分值的85%撥付；超支20%以上，30%及以下的，按考核評分分值的75%撥付；超支30%以上，40%及以下的，按考核評分分值的65%撥付；超支40%以上，50%及以下的，按考核評分分值的55%撥付；超支50%以上的，50%以內部分按上款補償，超過50%以上部分不予補償。
五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫療機構中，任意選擇其中一家醫院做血透治療。辦理程序、結算標準和結算辦法按《 市基本醫療保險慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法》（深社保發[20xx]27號）執行。少兒醫保的大病門診按《 市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》執行。
五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。
經測算確定乙方門診特檢費用標準為人民幣 元。
甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。
五十四、甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，采取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。
（1）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。
（2） 病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。
病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次
（3）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的
90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。
超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍以上部分90%的總和÷醫保住院總人次
（4）特材攤入住院次均醫保費用標準：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、心血管內導管、心血管內支架、心血管內球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫保費用標準和普通住院次均醫保費用標準，年度進行總結算。
特材攤入住院次均醫保費用標準=醫保住院特材總費用÷醫保住院總人次
五十五、經測算確定乙方住院次均醫保總費用標準為人民幣 元，其中普通住院次均醫保費用標準人民幣 元，病種攤入住院次均醫保費用標準 元，超3倍攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元，特材攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元。
乙方按病種結算的病種名稱及費用支付標準（ICD-10疾病編碼）詳見附件。
五十六、病種住院、普通住院人次費用是指：
（1）屬于基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍內（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄范圍內各類項目，包括診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫保費用”），即總醫療費用減去個人超醫保范圍使用的現金自費部分。
（2）住院人次包括符合入院標準和病種住院標準的實際住院人次數和由乙方核準轉診并開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》轉往外地治療的病人人次數。
（3）由乙方核準轉診并開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》的轉診病人規定內費用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫保辦審核同意到其他醫療機構檢查、治療的審核報銷費用（基本醫療保險范圍內的項目），記入乙方當次的住院費用一并核算。
五十七、乙方年度內所有社會醫療保險參保人住院目錄外自費的'醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。
五十八、經測算，核定乙方住門比標準為 ，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。
門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。
所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。
五十九、醫保住院人次核定：
（1）月結算：
每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；
每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。
（2）年度總結算：
全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；
全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。
六十、醫保住院費用核定：
（1）月結算：
每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。
每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計
（2）年度總結算：
年度實際住院醫保總費用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）超過住院次均醫保總費用標準的，按標準支付；低于標準的，年度總結算時，實際發生費用為住院次均醫保總費用標準90%及以上的，支付節約部分的50%；為住院次均醫保總費用標準80%及以上的，支付節約部分的40%；低于住院次均醫保總費用標準80%的，支付節約部分的30%。
[（全年支付住院人次×住院次均醫保總費用標準）-全年實際醫保費用]×（醫保記賬/醫保合計）×50%、40%或30%
六十一、具有市外轉診資格的乙方，應按雙方協商由甲方核準轉診的疾病目錄執行。由甲方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用由甲方負責核準報銷，不記入乙方當月支付的住院總人次和總費用。
由乙方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由甲方核準報銷，然后按以下辦法與乙方結算：
（1）轉診發生的基本醫療費用在乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準以內的，每一個轉診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉診人次及核準報銷的費用記入乙方當月結算的普通或病種住院總人次和總費用；
（2）轉診發生的基本醫療費用超過乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準的，每一個市外轉診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫保費用標準或病種次均醫保費用標準且在統籌基金支付封頂線以下的基本醫療費用由甲方分擔90%，乙方分擔10%。轉診人次和由甲方核準報銷的基本醫療費用扣除甲方負擔的90%費用后，記入乙方當年結算的普通或病種住院總人次和總費用年度總結算。
六十二、農民工醫療保險參保人轉診到結算醫院以外的定點醫療機構（特指轉診目標醫院）住院時予以刷卡記賬；當需再次轉診到另一家定點醫院，必須到結算醫院再次辦理定向轉診手續，才能在再轉入的醫院刷卡記賬。
經結算醫院轉出后，發生的住院基本醫療費用超過結算醫院普通住院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算，但不重復支付。
六十三、 乙方為 市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。
六十四、甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為人民幣 元。
（1）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、 市基本醫療保險用藥目錄內藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。
（2）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參保患者人次數和由醫院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。
（3）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，年度總結算。 參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。
六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規數額后，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。
六十六、每年1月，甲方根據信用等級評定結果，以各醫療機構上年度月平均醫保費用為基礎，扣除上年度已經預付的金額后，對乙方醫療費用實行預付，進行差額結算。
六十七、乙方因違反社會保險有關規定及本協議各項條款造成的違規費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。
第六章 社會保險監督管理
第七章 爭議處理
八十二、本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。
第八章 附則
八十三、本協議有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。
八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。
八十五、在協議執行期間，乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的，應及時通知甲方，甲方按深圳市定點醫療機構管理辦法的規定進行審核；在協議執行期間，乙方執業許可證執業期屆滿未繼續申領的，本協議自乙方執業許可證屆滿日期起自動失效。
八十六、本協議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用于少兒醫療保險和統籌醫療保險。
八十七、本協議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用于工傷保險。
八十八、本協議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用于市外定點醫療機構。
八十九、協議簽訂之后，國家、 省、 市發布的醫療保險、工傷保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險法律法規及醫療服務價格政策，甲方、乙方應遵照執行。
本市新實施的規定，與本協議相沖突的，按國家、省、市的規定執行。
九十、
1.本協議一式二份，協議各方各執一份。各份協議文本具有同等法律效力。
2.本協議經各方簽署后生效。
簽署時間： 年 月 日
甲方（蓋章）：
聯系人：
聯系方式：
地址：
乙方（蓋章）：
聯系人：
聯系方式：
地址：
醫療服務協議書5
甲方：_____醫院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_____年___月___日至_____年___月___日在甲方處住院__，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
__條本協議相關數據如下：
______職工平均工資：____元
______城鎮居民平均生活費：____元
______城鎮居民__生活保障金：____元
第二條補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的.款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：乙方：
_____年___月___日
醫療服務協議書6
甲方：_________________
乙方：_________________
為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治療，_______醫療信息咨詢有限公司充分利用中國醫院信息網站（_____.XXX）的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的`合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：
一、合作項目：特色醫療信息服務
二、合作時間：___年_即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作權益：
（一）甲方的權利和義務
（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
（2）做好網站推廣計劃和網絡營銷。
（3）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。
（二）乙方的權利和義務
（1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
（2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。
（3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。
（4）無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。
（5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關_____標準_____。
（6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的_____標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等_____標準不變。
（7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
（8）每年承擔________元的網絡信息維護費。
三、其它：
（1）雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。
（2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。
（3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。
（4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。
本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。
甲方：______________
經辦人：_______________
聯系電話：____________________
乙方：_________________
經辦人：_____________
聯系電話：____________
簽訂時間：___________________
醫療服務協議書7
甲方：______醫療信息咨詢有限公司
乙方：__________________________
為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治療，?_______醫療信息咨詢有限公司充分利用中國醫院信息網站的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：
一、合作項目
特色醫療信息服務。
二、合作時間
___年。即：_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作權益
（一）甲方的權利和義務
1.遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2.在中國醫院信息網、《名醫在線》、《中國醫院管理雜志》等媒體免費發布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。
3.免費為乙方建立醫院網站。
4.免費為合作科室的'知名專家建立個人網站。
5.做好網站推廣計劃和網絡營銷。
6.免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。
7.甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。
（二）乙方的權利和義務
1.遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。
2.無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。
3.負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。
4.無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。
5.甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。
6.甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。
7.為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。
8.每年承擔________元的網絡信息維護費。
四、其它
1.雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。
2.協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。
3.在合作過程中，如有違約，違約方負責。
4.協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。
本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。
甲方：_________________________
經辦人：_______________________
聯系電話：_____________________
乙方：_____醫療信息咨詢有限公司
經辦人：_______________________
聯系電話：_____________________
簽約時間：______年____月_____日
醫療服務協議書8
甲方：
地址：
乙方：
地址：
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_______市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯系），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的`急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以供報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。
七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。
甲方：
簽約代表：
日期：
聯系人：
聯系電話：
乙方：
簽約代表：
日期：
聯系人：
聯系電話：
醫療服務協議書9
甲方(醫療機構)：xxxx;地址：xxxx
乙方(患者)：xxxx;性別xxxx;身份證號xxxx;住址xxxx
乙方于xxxxx年xx月xx日因xxxx在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥xxxx元(大寫：人民幣xxxx元)
第三條：甲方同意于本協議生效后xxxx日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協議地點。
甲方代表人(簽章)：xxxx乙方代表人(簽章)：xxxx
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
醫療服務協議書10
醫院名稱：xxxx醫院（甲方）
醫院負責人：xxx
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協議地點：
亡者xxxxxx于xxxxx年xxxx月xxxxx因病在甲方處住院，于xxxxx年xxxx月xxxx日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： xxx （￥ xxxxx萬元 ），包括之前已墊付的xxxx萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項xxxxx萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：xx
醫院簽章：xx
乙方簽字：xx
乙方代理簽字：xx
簽注日期：xx
醫療服務協議書11
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
第一章 總則
第一條 根據《 市新型農村合作醫療實施辦法》第 章第 條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為 市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《 市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《 省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條 不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院 日確診率，如 日內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章 診療項目管理
第十六條 合作醫療基金不予支付項目
（一）醫療服務項目類
1．院外會診費、病歷工本費等。
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目
1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2．各種減肥、增胖、增高項目。
3．各種預防、保健性的診療項目。
4．各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3．電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第 章第 條規定報銷比例以外的。
4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療項目類
1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術。
4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他
1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用
（一） 就（轉）診交通費、急救車費；
（二） 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；
（三） 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
（四） 膳食費；
（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占 %以上（二級醫院 %以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的 %以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在 日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在 月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
（一） 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
（二） 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
（一） 《 市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。
（二） 《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
（三） 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
（一） 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的'；
（二） 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；
（三） 利用職權開搭車藥、回扣藥品的；
（四） 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《 市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前 個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
醫療服務協議書12
甲方：______________
乙方：______________
作為醫院的窗口科室，它的正常運營和圖像質量直接關系到醫院的形象，保修顯得十分重要因此，我公司特針對貴院推出如下保修服務：
1.____________全年技術保修費為：人民幣______萬元整.合同簽訂之日起十日內一次付清.
2.如甲乙雙方一次性簽訂三年全年保修合同，在一年內院方機器如未發生1萬元以上的零件更換費用，甲方將為乙方提供如下三項優惠方案，乙方可自行選擇其一：
：甲方為乙方免費充氣一次。：甲方為乙方免費搬遷機器一次。：其上一年保修費用中_____萬元人民幣轉入第二年保修費用中。
3.如機器出現故障，乙方應及時電話與甲方聯系維修.甲方將于24小時內為乙方提供電話指導服務，乙方技術人員在甲方工程師電話指導下，先自行維修或協助查到損壞的零件以便及時排除故障或檢查到應帶何電路板去維修，以減少院方停機時間，把維修時間縮短.如此故障在電話指導下仍不能解決，_____公里以內甲方工程師應在48小時內到達故障現場進行維修，_____公里以上甲方工程師應在三個工作日內到達故障現場進行維修.
4.一年內甲方對其機器至少進行三次點檢，多方位排查機器的潛在故障，把醫院損失降到最低點，以減少貴重電路板損壞的機會.
5.維修過程中所產生的'人民幣__________元以下的零件由甲方負擔，人民幣__________元以上的零件由乙方負擔.
6.甲方以優惠價格向乙方提供零配件.
7.維修時乙方應提供一切必要條件與以協助.
8.本合同具有法律效力，雙方應認真遵守執行.
9.本合同未盡事宜由雙方友好協商解決.本合同一式兩份，雙方簽字蓋章后生效.
甲方：______________
乙方：______________
______年____月____日
醫療服務協議書13
甲方：xxxxxx醫院
乙方：xxxxxx(患者或其家屬)
鑒于患者xxxx曾于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
xx市xxxx年度職工平均工資：xx元。
xx市xxxx年度城鎮居民平均生活費：xx-元。
xx市城鎮居民最低生活保障金：xxxx元。
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)
第三條 甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：xxxx 乙方：xxxx
代表：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日 日期：xxxx年xx月xx日
醫療服務協議書14
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的.權利和義務特訂立本合同。
一、甲方責任
(一)醫療與技術服務；
(二)甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
(三)甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
(四)我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;1-2年以后____________線恢復正常，壞死骨復活。
二、乙方責任
(一)及時和如實反映病情；
(二)按照甲方要求用藥及臨床配合；
(三)禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
(四)定時復查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、解決方式
乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
醫療服務協議書15
甲方：
乙方：
關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
第一條、患者基本情況：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份證號：xxxxxxxxxx電話：xxxx
第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣xxxxxx元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。
第四條、付款時間為本協議簽訂之日起xx日內，乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向
第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給
第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的.，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：
乙方：
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