糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）
為有力保證事情或工作開(kāi)展的水平質(zhì)量，時(shí)常需要預(yù)先制定方案，方案指的是為某一次行動(dòng)所制定的計(jì)劃類(lèi)文書(shū)。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編為大家整理的糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇），希望對(duì)大家有所幫助。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）1
為了將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同融合發(fā)展。結(jié)合實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)防為主、關(guān)口前移、防治融合的理念，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，堅(jiān)持基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩手抓”，創(chuàng)新醫(yī)防融合運(yùn)行機(jī)制，結(jié)合分級(jí)診療制度實(shí)施和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理，實(shí)行健康教育、預(yù)防干預(yù)、慢性病管理、臨床診斷治療、監(jiān)測(cè)評(píng)估等一體化服務(wù)管理，推動(dòng)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標(biāo)
20xx年初啟動(dòng)實(shí)施，到20xx年底，在5縣（區(qū)）基本建立縣（區(qū)）域醫(yī)防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規(guī)范管理率和控制率各提升5%，群眾門(mén)診平均就診次數(shù)逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到24%，并實(shí)現(xiàn)年度寧夏基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，每個(gè)縣（區(qū)）至少創(chuàng)建一家國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。
三、工作任務(wù)
（一）整合隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防人員融合。
1. 調(diào)整管理方式。在組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要成立“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心），統(tǒng)籌負(fù)責(zé)縣（區(qū)）域醫(yī)防融合工作。在管理方式上，樹(shù)立醫(yī)療和公共衛(wèi)生“兩手一起抓”的思想，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作同步安排、同步培訓(xùn)、同步服務(wù)、同步督導(dǎo)、同步考核。
2. 優(yōu)化科室職責(zé)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照精簡(jiǎn)高效的原則，根據(jù)醫(yī)防融合工作需要，規(guī)范慢性病門(mén)診的設(shè)置，整合公共衛(wèi)生和門(mén)診服務(wù)科室的職能職責(zé)及人員，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和門(mén)診服務(wù)在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)。上下貫通，進(jìn)一步優(yōu)化“鄉(xiāng)村醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）全科醫(yī)生+縣級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生+X”的醫(yī)防融合管理基本單元，組建健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確服務(wù)范圍。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)分配、績(jī)效考核等團(tuán)隊(duì)管理工作。服務(wù)團(tuán)隊(duì)設(shè)立隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員的任務(wù)分配、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、績(jī)效考核等團(tuán)隊(duì)內(nèi)部管理工作，團(tuán)隊(duì)成員按照任務(wù)分工規(guī)范提供服務(wù)。在任務(wù)分配時(shí)，工作量要向團(tuán)隊(duì)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入穩(wěn)步上升。
（1）縣級(jí)以上隊(duì)員組成：按照“千名醫(yī)生”下基層等活動(dòng)要求，將縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派醫(yī)生全部納入服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展服務(wù)的同時(shí)，指導(dǎo)培訓(xùn)鄉(xiāng)、村級(jí)隊(duì)員。
（2）鄉(xiāng)級(jí)隊(duì)員組成：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員分別劃入具體的服務(wù)團(tuán)隊(duì)中。負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)調(diào)，對(duì)村級(jí)隊(duì)員培訓(xùn)指導(dǎo)，在本機(jī)構(gòu)提供具體的服務(wù)，參與村級(jí)服務(wù)。
（3）村級(jí)隊(duì)員組成：所有鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員，負(fù)責(zé)提供村級(jí)具體的服務(wù)。無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）資格的鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)隊(duì)員，由縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)按照鄉(xiāng)村醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)合格后，發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，由縣（區(qū)）衛(wèi)健局聘用到村級(jí)提供診療、公共衛(wèi)生服務(wù)，納入健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理。其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）規(guī)范服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)防服務(wù)融合。
1. 劃分網(wǎng)格管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）管轄區(qū)域?yàn)閱卧瑢⑤爡^(qū)劃分成若干個(gè)網(wǎng)格，明確健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)網(wǎng)格，原則上一個(gè)行政村為一個(gè)網(wǎng)格，社區(qū)根據(jù)實(shí)際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務(wù)重點(diǎn)人群數(shù)量、交通路況等因素，將行政村（小區(qū)）分成兩類(lèi)。人員集中、路況良好、工作易開(kāi)展的列為一類(lèi)；人員分散、地域偏遠(yuǎn)、交通不便的列為二類(lèi)。撥付服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，在縣（區(qū)）總經(jīng)費(fèi)不變的前提下，核定補(bǔ)助和績(jī)效比例傾斜于偏遠(yuǎn)、條件艱苦的`二類(lèi)村（具體傾斜標(biāo)準(zhǔn)由縣區(qū)根據(jù)實(shí)際確定）。
2. 整合服務(wù)項(xiàng)目。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以及一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)按戶(hù)與群眾簽訂服務(wù)協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務(wù)。對(duì)于需定期提供隨訪服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫(yī)療服務(wù)融入定期公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中。對(duì)于需提供診療服務(wù)的人群，將預(yù)防性干預(yù)措施融入到診療的過(guò)程中。網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生要切實(shí)發(fā)揮轄區(qū)居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務(wù)頻次，提出個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，提升服務(wù)質(zhì)量。
3. 優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。將高血壓、糖尿病門(mén)診大病認(rèn)定權(quán)限擴(kuò)大至基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將高血壓、糖尿病慢性病門(mén)診大病“長(zhǎng)處方”下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），允許醫(yī)共體內(nèi)使用同一藥品目錄，鄉(xiāng)級(jí)可以使用二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，慢性病門(mén)診大病統(tǒng)籌處方可由家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具。
4. 成立專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院組建由縣級(jí)疾控、婦幼、醫(yī)院等單位人員組成的慢性病、婦幼專(zhuān)家指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)線上指導(dǎo)或深入基層現(xiàn)場(chǎng)巡回指導(dǎo)慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)。縣級(jí)專(zhuān)家線上指導(dǎo)的次數(shù)，可以沖抵其職稱(chēng)晉級(jí)基層工作經(jīng)歷（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。
（三）優(yōu)化系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)防信息融合。
參照《縣域醫(yī)共體信息化平臺(tái)建設(shè)功能指引（試行）》（寧衛(wèi)辦發(fā)〔20xx〕119號(hào)），建立完善縣（區(qū)）域統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通共享，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、人事管理和績(jī)效管理等技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的連續(xù)記錄和服務(wù)。
切實(shí)發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理中的基礎(chǔ)支撐和便民服務(wù)作用，依托全區(qū)城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)，結(jié)合縣域醫(yī)共體信息平臺(tái)建設(shè)，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內(nèi)容，推廣應(yīng)用電子健康碼和醫(yī)保電子憑證（電子社保卡），推進(jìn)基本公共衛(wèi)生、預(yù)約掛號(hào)、門(mén)診和住院信息查詢(xún)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)、健康狀況評(píng)估、用藥信息查詢(xún)和指導(dǎo)等針對(duì)居民的衛(wèi)生健康服務(wù)信息歸集和共享，有效提高醫(yī)防融合管理服務(wù)水平。
（四）調(diào)整支付方式，推進(jìn)醫(yī)防資金融合。
將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，根據(jù)各類(lèi)項(xiàng)目資金管理規(guī)定和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌使用各項(xiàng)目資金，制定服務(wù)包的支付標(biāo)準(zhǔn)，向縣（區(qū)）域醫(yī)療健康總院打包支付。縣（區(qū)）域醫(yī)療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類(lèi)村傾斜，向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，向前端健康預(yù)防傾斜。
（五）完善考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防績(jī)效評(píng)價(jià)融合。
1. 完善評(píng)價(jià)機(jī)制。績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)行統(tǒng)一組織、分類(lèi)實(shí)施、綜合評(píng)價(jià)，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)籌安排，制定評(píng)價(jià)考核辦法，考核指標(biāo)體系由公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況等組成，考核工作由縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心）具體落實(shí)。參照自治區(qū)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度和績(jī)效評(píng)價(jià)要求，考核分平時(shí)考核和年終考核。平時(shí)考核按季度開(kāi)展，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）考核領(lǐng)導(dǎo)小組細(xì)化考核評(píng)估方案，按季度對(duì)轄區(qū)網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作情況進(jìn)行考核，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院對(duì)鄉(xiāng)級(jí)考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、評(píng)定，兌現(xiàn)服務(wù)經(jīng)費(fèi)。年終考核，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)同市、縣（區(qū)）醫(yī)保局，結(jié)合基層公共衛(wèi)生服務(wù)年終考核一并開(kāi)展，根據(jù)考核結(jié)果，兌現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余留用資金。對(duì)弄虛作假的將按照有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。
2. 探索服務(wù)積分。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)的實(shí)際，探索醫(yī)防服務(wù)積分方案，明確醫(yī)防服務(wù)質(zhì)量與積分兌換關(guān)系，將服務(wù)量折算成服務(wù)積分，逐步實(shí)現(xiàn)考核工作細(xì)化量化。
3. 定期兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。按照“錢(qián)隨事走”原則，按季度根據(jù)考核辦法或服務(wù)積分，將基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生、基本藥物、一般診療、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)經(jīng)費(fèi)，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)。對(duì)考核不合格的，要扣減相應(yīng)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務(wù)團(tuán)隊(duì)要將被扣減的工作經(jīng)費(fèi)，根據(jù)內(nèi)部考核，扣減到個(gè)人。
四、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立固原市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定醫(yī)防融合工作實(shí)施方案，開(kāi)展工作督導(dǎo)，掌握工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決工作推進(jìn)中出現(xiàn)的問(wèn)題。各縣（區(qū)）要成立相應(yīng)工作組織，進(jìn)一步細(xì)化工作方案，報(bào)市醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要切實(shí)發(fā)揮作用，統(tǒng)一調(diào)度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。
（二）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將全市人群總住院量下降結(jié)余出來(lái)的醫(yī)保資金，再按照20元/人的籌集標(biāo)準(zhǔn)核算到各縣（區(qū)），用于基層門(mén)診大病（慢性病）的診療。在慢性病診療中城鄉(xiāng)居民可優(yōu)先使用門(mén)診大病保險(xiǎn)政策，再使用普通門(mén)診統(tǒng)籌政策，普通門(mén)診和門(mén)診大病兩項(xiàng)基金可調(diào)劑使用。縣（區(qū)）財(cái)政部門(mén)要配套醫(yī)防融合專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于完善信息化建設(shè)和開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目等。
（三）完善藥品保障。慢性病用藥，優(yōu)先使用國(guó)家集采藥品。根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于推進(jìn)落實(shí)縣域緊密型醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理工作的通知》精神，在縣（區(qū)）域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一藥品采購(gòu)、供應(yīng)和配備使用機(jī)制，基層按季度提出采購(gòu)計(jì)劃，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院匯總?cè)h（區(qū)）采購(gòu)總量，統(tǒng)一采購(gòu)配送。探索縣（區(qū)）域藥品集中采購(gòu)二次議價(jià)機(jī)制，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”平臺(tái)功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉(zhuǎn)和審方藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
（四）落實(shí)責(zé)任分工。衛(wèi)生健康部門(mén)要落實(shí)牽頭抓總的職責(zé)，各有關(guān)部門(mén)要各司其職，落實(shí)責(zé)任，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)防融合工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要細(xì)化任務(wù)分工，制定醫(yī)防融合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和考核辦法，提高績(jī)效評(píng)價(jià)質(zhì)量。醫(yī)保部門(mén)要制定服務(wù)包支付標(biāo)準(zhǔn)和資金考核辦法，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)使用督導(dǎo)，確保資金安全。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）2
為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生深度融合，優(yōu)化常見(jiàn)多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建設(shè)基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)防融合工作，特制定本方案。
一、總體要求
在實(shí)施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃”的基礎(chǔ)上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng)建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點(diǎn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)“理念、職責(zé)、管理、隊(duì)伍、服務(wù)、場(chǎng)所、流程、考核、績(jī)效、信息”十個(gè)方面醫(yī)防融合，努力提高基層門(mén)診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）強(qiáng)化理念融合。
堅(jiān)持新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，按照“大衛(wèi)生、大健康”要求，牢固樹(shù)立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要牢固樹(shù)立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫(yī)療”和“預(yù)防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進(jìn)管理理念、改變職責(zé)分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強(qiáng)化績(jī)效考核。
（二）強(qiáng)化職責(zé)融合。
強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任，完善縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，健全縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。建立以村衛(wèi)健室為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的基層醫(yī)防融合工作責(zé)任體系。
（三）強(qiáng)化管理融合。
統(tǒng)籌規(guī)劃、調(diào)配和管理縣域內(nèi)醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防功能定位，保證縣域內(nèi)醫(yī)防融合政策協(xié)調(diào)、管理協(xié)同、工作聯(lián)動(dòng)。按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強(qiáng)政策協(xié)同，落實(shí)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥納入醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求。
（四）強(qiáng)化隊(duì)伍融合。
健全醫(yī)防融合組織架構(gòu)，組建由全科醫(yī)生(中醫(yī)醫(yī)生)、上級(jí)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師等共同組成的醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有條件的地方可引鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、志愿者、健康管理師等加入團(tuán)隊(duì)。醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的主要職責(zé)是：承擔(dān)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)，以及按社區(qū)、行政村劃分的.老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點(diǎn)人群提供中醫(yī)藥服務(wù)。
（五）強(qiáng)化服務(wù)融合。
醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團(tuán)隊(duì)”方式開(kāi)展，進(jìn)行基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門(mén)診既滿(mǎn)足患者診療需求，又完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)銜接，團(tuán)隊(duì)中的臨床醫(yī)生在日常診療過(guò)程中，及時(shí)將診療信息通報(bào)團(tuán)隊(duì)中公共衛(wèi)生人員，公共衛(wèi)生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應(yīng)人群健康管理;公共衛(wèi)生人員充分利用智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程進(jìn)行健康隨訪與健康管理，及時(shí)將服務(wù)對(duì)象的異常隨訪結(jié)果與臨床醫(yī)生溝通，由臨床醫(yī)生為該人群提供冶療方案與健康指導(dǎo);團(tuán)隊(duì)中其他人員做好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)調(diào)、建檔、統(tǒng)計(jì)分析和后續(xù)隨訪管理等工作，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理的全過(guò)程連續(xù)服務(wù)。
（六）強(qiáng)化場(chǎng)所融合。
醫(yī)防融合服務(wù)場(chǎng)所按照“兩室三站”要求設(shè)置。“兩室”是指設(shè)置家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門(mén)診室。家庭醫(yī)生工作室負(fù)責(zé)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，開(kāi)展簽約履約服務(wù);慢病聯(lián)合門(mén)診室由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院派駐專(zhuān)家組建，形成以疾控中心為指導(dǎo)、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和全程健康管理。“三站”是指在門(mén)診大廳設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站，在接種門(mén)診設(shè)置婦幼保健工作站，在體檢中心設(shè)置健康體檢服務(wù)站。“三站”要配齊相應(yīng)設(shè)備，明確相應(yīng)了職責(zé)，營(yíng)造醫(yī)防融合氛圍。
（七）強(qiáng)化流程融合。
改變“掛號(hào)—候診—就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)流程，建設(shè)“登記/掛號(hào)—候診—公共衛(wèi)生服務(wù)—就醫(yī)”醫(yī)防融合新流程。所有來(lái)院患者及居民必須經(jīng)過(guò)“三站”才能進(jìn)入家庭醫(yī)生工作室就診或接受預(yù)防接種或免費(fèi)體等服務(wù)。公共衛(wèi)生人員在工作站負(fù)責(zé)登記/掛號(hào)服務(wù)，同時(shí)完成預(yù)約、簽約、建檔、體格檢查、項(xiàng)目宣傳、健教咨詢(xún)、履約等基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生命體征測(cè)量及分診工作。
（八）強(qiáng)化考核融合。
建立切實(shí)可行的醫(yī)防融合工作考核機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單位，對(duì)其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。考核內(nèi)容由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約履約情況等組成，考核指標(biāo)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際進(jìn)行細(xì)化量化，主要包括家庭醫(yī)生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數(shù)量、門(mén)診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等。
（九）強(qiáng)化績(jī)效融合。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效方案的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)防融合績(jī)效考核分配機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單元實(shí)行績(jī)效分配，團(tuán)隊(duì)成員共享績(jī)效分配結(jié)果，團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配因素由基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本醫(yī)療等構(gòu)成，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
（十）強(qiáng)化信息融合。
加強(qiáng)醫(yī)防融合工作管理信息建設(shè)，促進(jìn)管理系統(tǒng)互聯(lián)、服務(wù)數(shù)據(jù)互通。逐步將基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實(shí)時(shí)更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多環(huán)節(jié)共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實(shí)減輕基層工作人員重復(fù)工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
三、有關(guān)要求
各地要充分認(rèn)識(shí)建立醫(yī)防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，強(qiáng)化督導(dǎo)考核，組織推進(jìn)基層醫(yī)防融合工作。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）3
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺(tái)州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標(biāo)
（一）總體目標(biāo)
建立健全政府主導(dǎo)、部門(mén)合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、全社會(huì)積極參與的糖尿病防治體系與工作機(jī)制，提高人群糖尿病防控知識(shí)技能水平，控制糖尿病主要危險(xiǎn)因素，遏制糖尿病快速上升趨勢(shì)，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
（二）具體目標(biāo)
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達(dá)到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達(dá)到15萬(wàn)；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到66%，血糖控制率達(dá)到60%，血糖血壓血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
（一）實(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提高血糖檢測(cè)的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血糖檢測(cè)能力、規(guī)范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測(cè)納入各類(lèi)常規(guī)體檢項(xiàng)目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測(cè)點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測(cè)服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測(cè)率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類(lèi)健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測(cè)量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機(jī)會(huì)性篩查。加強(qiáng)對(duì)35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢(xún)，識(shí)別糖尿病高危人群和患者。強(qiáng)化對(duì)管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
（二）實(shí)施危險(xiǎn)因素控制行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開(kāi)展危險(xiǎn)因素評(píng)估，每年檢測(cè)1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開(kāi)展危險(xiǎn)因素干預(yù)。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運(yùn)動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險(xiǎn)因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行調(diào)理。 （三）實(shí)施糖尿病診療規(guī)范化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負(fù)責(zé)）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺(tái)，規(guī)范實(shí)施糖尿病患者分級(jí)隨訪管理，指導(dǎo)患者開(kāi)展自我血糖監(jiān)測(cè)和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測(cè)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率。
2.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵(lì)對(duì)糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。
（四）實(shí)施糖尿病防治體系強(qiáng)化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.強(qiáng)化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門(mén)、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的工作機(jī)制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病防治機(jī)構(gòu)（辦公室），強(qiáng)化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機(jī)構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強(qiáng)糖尿病防控隊(duì)伍建設(shè)。建立糖尿病專(zhuān)業(yè)防治隊(duì)伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測(cè)技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)糖尿病防治實(shí)用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
（五）實(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團(tuán)負(fù)責(zé)）
1.糖尿病防治核心知識(shí)權(quán)威發(fā)布。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識(shí)權(quán)威發(fā)布平臺(tái)，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識(shí)知曉率。
2.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識(shí)宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計(jì)劃，衛(wèi)生健康部門(mén)配合廣電、新聞出版等部門(mén)，組織主要媒體設(shè)立健康專(zhuān)欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識(shí)技能。
3.加強(qiáng)公共場(chǎng)所和社區(qū)宣傳教育。在各類(lèi)公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識(shí)講座、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識(shí)技能。
4.加強(qiáng)工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識(shí)技能。組織健康教育專(zhuān)家團(tuán)、講師團(tuán)和志愿者宣傳團(tuán)，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣教活動(dòng)。教育部門(mén)要將糖尿病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識(shí)。
（六）實(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提升糖尿病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期開(kāi)展糖尿病及危險(xiǎn)因素專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強(qiáng)糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
（七）開(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目，計(jì)劃于2022年前完成研究對(duì)象納入和基線調(diào)查。通過(guò)此項(xiàng)研究可獲得家系成員均一的.遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）
（一）組織動(dòng)員階段（2020年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實(shí)際制定細(xì)化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標(biāo)任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計(jì)劃，細(xì)化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。
（二）推進(jìn)實(shí)施階段（2021年1月—2022年3月）
各地各有關(guān)單位要認(rèn)真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險(xiǎn)因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達(dá)標(biāo)等方面內(nèi)容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。
（三）鞏固提升階段（2022年4月—2022年8月）
要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補(bǔ)漏、補(bǔ)齊短板為目的，鞏固工作成效。針對(duì)存在的問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定整改方案和計(jì)劃，進(jìn)行整改提升并做好驗(yàn)收，持續(xù)深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
（四）總結(jié)評(píng)估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關(guān)部門(mén)對(duì)糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評(píng)估，做好行動(dòng)終期總結(jié)工作。
五、工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級(jí)要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。市級(jí)有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區(qū)）政府要強(qiáng)化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時(shí)限，結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機(jī)銜接，確保目標(biāo)任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機(jī)結(jié)合，形成合力共同推進(jìn)。
（三）落實(shí)工作保障
各地要加強(qiáng)政策支持，加大財(cái)政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
（四）強(qiáng)化督查考核
各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織做好本地區(qū)防治工作目標(biāo)任務(wù)的督促落實(shí)。市衛(wèi)生健康委將定期開(kāi)展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標(biāo)落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對(duì)工作滯后的予以通報(bào)，并督促整改。對(duì)防治工作成效突出的，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）4
為全面落實(shí)《“健康中國(guó)”20xx規(guī)劃綱要》和國(guó)家、省《關(guān)于做好20xx年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》要求，為進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有序推進(jìn)基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作，結(jié)合我縣工作實(shí)際，特制定本方案。
一、政策依據(jù)
（一）國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好20xx年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔20xx〕18號(hào)）
（二）省衛(wèi)健委、省財(cái)政廳《關(guān)于切實(shí)做好20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（晉衛(wèi)基層發(fā)[20xx]3號(hào)）
（三）《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）
（四）《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》（20xx版）
（五）《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（20xx-2025年）》
二、工作目標(biāo)
為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”,“倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病”，堅(jiān)持基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，結(jié)合分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善措施，提升基層醫(yī)務(wù)人員能力，完善服務(wù)模式，建立激勵(lì)機(jī)制，為糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強(qiáng)居民感受度和獲得感，引導(dǎo)糖尿病患者基層首診，提高患者規(guī)范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合的工作效果，切實(shí)提高居民生活質(zhì)量，提高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果。
三、主要內(nèi)容
（一）加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)
《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》（20xx版），適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，是基層糖尿病管理的技術(shù)規(guī)范。縣醫(yī)療集團(tuán)要通過(guò)多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)指南內(nèi)容，積極參加省、市培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。
（二）完善服務(wù)模式
以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，建立“1+1+X”的醫(yī)防融合糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，完成目標(biāo)人群的`雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、規(guī)范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導(dǎo)、個(gè)性化健康教育等項(xiàng)健康管理工作，確保簽約一個(gè)、履約一個(gè)、辦好一個(gè)。
在“1+1+X”團(tuán)隊(duì)模式中：第一個(gè)“1”是村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生。職責(zé)任務(wù)是：會(huì)同綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院確定目標(biāo)人群，對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展定期隨訪、指導(dǎo)用藥、健康教育、健康生活方式指導(dǎo)。第二個(gè)“1”是疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員等。職責(zé)任務(wù)是：目標(biāo)人群的定期檢測(cè)、體檢、個(gè)性化健康教育。“X”是綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師以及參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的其他人員。職責(zé)任務(wù)是：協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室確定目標(biāo)人群，對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行規(guī)范化治療、用藥指導(dǎo)、個(gè)性化健康教育。
（三）保障基本藥物
嚴(yán)格按照國(guó)家基本藥物制度中慢性病種的基本用藥規(guī)定，對(duì)于服藥依從性好、病情穩(wěn)定的高血壓慢性病患者，可使用上級(jí)醫(yī)院的延伸處方，可一次性開(kāi)具治療性藥物不超過(guò)2個(gè)月的藥量，并將延長(zhǎng)處方藥品納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。依托縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，實(shí)現(xiàn)基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。
（四）規(guī)范服務(wù)流程
積極探索建立糖尿病分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、規(guī)范服務(wù)流程，賦予家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)一定比例的專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。
1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程：
（1）簽約服務(wù)流程：通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)篩查發(fā)現(xiàn)患者，或接診患者→進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內(nèi)容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。
（2）上轉(zhuǎn)患者流程：首診醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團(tuán)隊(duì)的二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→首診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。
2.二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程：
（1）初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派專(zhuān)科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
（2）接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系共建簽約團(tuán)隊(duì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
（五）提高中醫(yī)藥服務(wù)能力
進(jìn)一步加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)和作用，提高中醫(yī)規(guī)范化診療服務(wù)能力，通過(guò)足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開(kāi)展糖尿病中醫(yī)診療、中醫(yī)藥咨詢(xún)指導(dǎo)，推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)和技術(shù)方法，增強(qiáng)民眾維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。
（六）建立管理質(zhì)控平臺(tái)
充分發(fā)揮信息化對(duì)基層糖尿病醫(yī)防融合的助推作用，選取1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)合實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)、改造信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上下互聯(lián)互通，便于全面掌握所轄區(qū)域糖尿病管理情況，并可隨時(shí)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時(shí)、便捷、有效，進(jìn)而提高基層糖尿病診療水平，促進(jìn)分級(jí)診療，推動(dòng)糖尿病防控新局面。
（七）開(kāi)展健康知識(shí)宣教
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內(nèi)容。結(jié)合健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)項(xiàng)目工作及健康教育六進(jìn)、“三減三健”健康中國(guó)行、醫(yī)院健康講堂、健康家庭創(chuàng)建等項(xiàng)目工作，充分利用報(bào)紙、電視、電臺(tái)、微信、微博、健康宣傳咨詢(xún)、健康講座、張貼海報(bào)等多種形式開(kāi)展宣教，提高居民健康意識(shí)。
（八）加強(qiáng)生活方式干預(yù)和自我管理
倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念，開(kāi)展糖尿病患者及高危人群生活方式干預(yù)指導(dǎo)。發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、健康指導(dǎo)員、社會(huì)體育指導(dǎo)員等社會(huì)力量作用，增加生活方式干預(yù)覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識(shí)較強(qiáng)、有積極性的患者擔(dān)任組長(zhǎng)，并對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行自我管理目標(biāo)制定、自我管理技能、自我管理行為干預(yù)、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的自我預(yù)防等方面開(kāi)展培訓(xùn)，引導(dǎo)其指導(dǎo)其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實(shí)自我健康管理目標(biāo)，以共情為基礎(chǔ)構(gòu)建互幫互助關(guān)系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。
（九）建立激勵(lì)機(jī)制
縣醫(yī)療集團(tuán)要探索建立爭(zhēng)取基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)對(duì)2型糖尿病醫(yī)防融合管理的資金支持和績(jī)效掛鉤機(jī)制，細(xì)化糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容，合理分配糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目資金占比，根據(jù)糖尿病患者管理數(shù)量和質(zhì)量撥付資金。積極爭(zhēng)取醫(yī)保資金對(duì)基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作的支持。
四、職責(zé)分工
（一）縣級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)：成立本級(jí)工作領(lǐng)導(dǎo)組，組建專(zhuān)家隊(duì)伍，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基層糖尿病醫(yī)防融合工作的領(lǐng)導(dǎo)、動(dòng)員和協(xié)調(diào)，制定實(shí)施細(xì)則，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)和督查。
（二）醫(yī)療集團(tuán)：是糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施的第一責(zé)任主體，要精心部署，細(xì)化醫(yī)防融合的服務(wù)內(nèi)容、職責(zé)分工、宣傳發(fā)動(dòng)、人員培訓(xùn)、工作流程制定等項(xiàng)工作。負(fù)責(zé)組織縣級(jí)醫(yī)院臨床專(zhuān)家?guī)头觥⒎旨?jí)治療、雙向轉(zhuǎn)診、績(jī)效考評(píng)、總結(jié)報(bào)告等。
（三）縣疾控中心：組織開(kāi)展糖尿病患者流行病學(xué)調(diào)查分析，有針對(duì)性地開(kāi)展健康生活方式指導(dǎo)，探索建立糖尿病流行與控制趨勢(shì)監(jiān)測(cè)體系，組建技術(shù)力量隊(duì)伍，組織實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估工作。
（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)糖尿病臨床初步診斷，按照《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》（20xx版），規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪、評(píng)估、基本治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。
（五）二級(jí)及以上醫(yī)院：負(fù)責(zé)糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。二級(jí)醫(yī)院要負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
（六）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)：結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專(zhuān)科醫(yī)師、全科（責(zé)任）醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，建立1+1+X糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，為糖尿病患者提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)，并指導(dǎo)患者從首診開(kāi)始合理有序就醫(yī)。
五、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣醫(yī)療集團(tuán)、市縣疾控中心和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任分工，建立工作制度，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，研究制定本轄區(qū)切實(shí)可行的實(shí)施方案，積極探索醫(yī)防融合工作。縣醫(yī)療集團(tuán)要發(fā)揮“一體化”管理的優(yōu)勢(shì)，精心部署，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)，認(rèn)真做好動(dòng)員部署，通過(guò)召開(kāi)會(huì)議、舉辦培訓(xùn)班等形式，提高基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，為試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。縣衛(wèi)生計(jì)生局、縣醫(yī)療集團(tuán)要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)、因地制宜，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大政策傾斜和探索創(chuàng)新力度，逐步構(gòu)建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務(wù)模式。要合理核定簽約服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金分擔(dān)比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務(wù)、分類(lèi)簽約等形式，滿(mǎn)足居民多層次服務(wù)需求。構(gòu)建一體化服務(wù)流程，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)約診療等手段提高醫(yī)療服務(wù)整體效率，采取 “基層首診、上級(jí)診斷”、“上級(jí)制定方案、基層實(shí)施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務(wù)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基層糖尿病醫(yī)防融合工作。
（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制。縣醫(yī)療集團(tuán)要按照“統(tǒng)一管理指南、統(tǒng)一人員培訓(xùn)、統(tǒng)一質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)一績(jī)效考核、統(tǒng)一宣教內(nèi)容”的原則，在推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)能力和健康管理水平，依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，完善服務(wù)措施，建立激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)防融合，為糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強(qiáng)居民感受度和獲得感，提高國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。積極開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，切實(shí)提升基層醫(yī)務(wù)人員的政策水平和執(zhí)行力，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。堅(jiān)持正面輿論引導(dǎo)，大力宣傳醫(yī)防融合工作典型經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)展成效，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營(yíng)造良好氛圍。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和糖尿病防治知識(shí)的宣傳，提高群眾對(duì)基層糖尿病醫(yī)防融合工作的認(rèn)知度和認(rèn)可度，樹(shù)立科學(xué)就醫(yī)理念。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）5
根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湖南省國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)試點(diǎn)方案》的通知（湘衛(wèi)基層發(fā)〔20xx〕14號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號(hào)）及湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）》的通知（湘衛(wèi)函〔20xx〕229號(hào)）、《岳陽(yáng)市人民政府關(guān)于健康岳陽(yáng)行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（岳政發(fā)〔20xx〕8號(hào)）的要求，為加快推進(jìn)全市糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，特制定本實(shí)施方案。
一、總體思路
在全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC）和標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)，開(kāi)創(chuàng)“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理新模式，實(shí)現(xiàn)糖尿病防治“五個(gè)一”目標(biāo)，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項(xiàng)健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條轉(zhuǎn)診綠色通道。
二、工作目標(biāo)
（一）完成目標(biāo)任務(wù)
20xx年12月底前，力爭(zhēng)完成DPCC市級(jí)中心、縣級(jí)中心規(guī)范化建設(shè)及基層標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實(shí)現(xiàn)全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門(mén)診就診人次及糖尿病患者規(guī)范管理率逐年穩(wěn)步提高;醫(yī)療、醫(yī)保費(fèi)用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年穩(wěn)步提高。
（二）建立體制機(jī)制
各縣市區(qū)要建立政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機(jī)制;建立衛(wèi)健行政部門(mén)組織監(jiān)管、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療管理、疾控機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)的糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。
（三）提升能力效果
全面提升全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保資金、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效。
三、工作任務(wù)
（一）規(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)
1.規(guī)范基層標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)糖尿病專(zhuān)病門(mén)診；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可結(jié)合高血壓專(zhuān)病門(mén)診和血壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)實(shí)際，加掛糖尿病專(zhuān)病門(mén)診或者血壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)標(biāo)識(shí)。
2.規(guī)范市級(jí)、縣市區(qū)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化防控中心建設(shè)。確定一家市級(jí)醫(yī)院、各縣市區(qū)確定一家縣市區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為DPCC市級(jí)、縣級(jí)中心。并按照DPCC市級(jí)、縣級(jí)中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。
（二）完善防治模式
依托全省DPCC信息平臺(tái)，以市、縣市區(qū)級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市、縣市區(qū)級(jí)中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）等基層糖尿病專(zhuān)病門(mén)診（血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)）。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。實(shí)現(xiàn)岳陽(yáng)市域“全人群、全病程”糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理。
（三）規(guī)范防治流程
各縣市區(qū)要以糖尿病患者為中心，建立分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)的.醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理機(jī)制。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范開(kāi)展糖尿病患者健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)。血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）主要負(fù)責(zé)人群篩查、疑似轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)和教育等。糖尿病專(zhuān)病門(mén)診（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）主要負(fù)責(zé)診斷、并發(fā)癥篩查、初步治療方案制定、 遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)和教育等。市級(jí)、縣級(jí)防控中心主要負(fù)責(zé)綜合代謝評(píng)估、篩查并發(fā)癥、綜合治療方案制定、遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導(dǎo)和教育。
（四）落實(shí)醫(yī)保政策
各縣市區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)城鄉(xiāng)居民糖尿病門(mén)診用藥保障政策和門(mén)診慢特病政策。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥資格審查和審核，及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療保障范圍。經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病，并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫(yī)保發(fā)〔20xx〕34號(hào)文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門(mén)診用藥專(zhuān)項(xiàng)保障政策；符合特殊疾病門(mén)診納入標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)按規(guī)定辦理特殊門(mén)診醫(yī)保手續(xù)。
（五）強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障
各縣市區(qū)要按照糖尿病門(mén)診診療規(guī)范，優(yōu)先采購(gòu)和配備使用國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)中選藥品、醫(yī)保甲類(lèi)藥品和基本藥物。督促配送企業(yè)落實(shí)糖尿病藥品配送服務(wù)，切實(shí)解決藥品保障供應(yīng)不足問(wèn)題。
（六）提升醫(yī)防服務(wù)能力
按照全省統(tǒng)一的糖尿病診治和健康管理教材，開(kāi)展對(duì)縣域糖尿病專(zhuān)病門(mén)診和血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作人員的同質(zhì)化培訓(xùn)和糖尿病醫(yī)防知識(shí)在線考試，不斷提升診療能力。開(kāi)展糖尿病專(zhuān)病門(mén)診和血糖監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量感染防控與合理用藥的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，并督促整改到位。
（七）提高健康素養(yǎng)水平
各縣市區(qū)要不斷創(chuàng)新健康教育工作方式，開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)“進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭”活動(dòng)。利用糖尿病專(zhuān)病門(mén)診患教室，播放患教視頻、發(fā)放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實(shí)提高糖尿病患者和普通居民健康意識(shí)及管理能力。
（八）開(kāi)展項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)
各縣市區(qū)結(jié)合工作實(shí)際，全力組織落實(shí)DPCC各級(jí)中心糖尿病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)健康、基層服務(wù)能力建設(shè)、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)。開(kāi)展縣域內(nèi)糖尿病并發(fā)癥評(píng)審，并對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行匯總。制定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效管理方案時(shí)結(jié)合糖尿病醫(yī)防融合規(guī)范管理內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施，全面優(yōu)化購(gòu)買(mǎi)服務(wù)辦法，組織開(kāi)展效果評(píng)價(jià)，推動(dòng)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。
四、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各縣市區(qū)要成立糖尿病醫(yī)防融合工作專(zhuān)班，細(xì)化責(zé)任分工，明確實(shí)施計(jì)劃，制定工作方案。加強(qiáng)過(guò)程管理，掌握工作進(jìn)度，開(kāi)展督導(dǎo)培訓(xùn)，強(qiáng)化績(jī)效評(píng)估，確保工作取得實(shí)效。
（二）落實(shí)工作職責(zé)
衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前移糖尿病防治關(guān)口，開(kāi)展個(gè)性化診治和應(yīng)急性救治，實(shí)施全生命周期健康管理。醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)藥品保障，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保政策在糖尿斌防治過(guò)程中的支撐引領(lǐng)作用。
（三）加強(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)
各縣市區(qū)要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體建設(shè)、高血壓醫(yī)防融合、DPCC等工作，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展篩查、診療、隨訪和轉(zhuǎn)診工作，依托DPCC市級(jí)和縣（市、區(qū)）級(jí)中心專(zhuān)家委員會(huì)資源，切實(shí)加強(qiáng)工作督導(dǎo)和培訓(xùn)，確保糖尿病防控中心和糖尿病門(mén)診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。
（五）做好輿論宣傳
各縣市區(qū)要充分做好輿論宣傳，通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、微信、微視頻等媒介及發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識(shí)講座等方式進(jìn)行廣泛宣傳，引導(dǎo)群眾積極參與糖尿病醫(yī)防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫(yī)防融合工作先進(jìn)典型，提高社會(huì)認(rèn)可度和支持度。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）6
為從源頭上預(yù)防和控制重大疾病，實(shí)現(xiàn)從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防轉(zhuǎn)移，建立“一手做預(yù)防，一手開(kāi)處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
堅(jiān)持預(yù)防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設(shè)，健全健康管護(hù)體系下的醫(yī)防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)，控制疾病危險(xiǎn)因素，提升全民健康素養(yǎng)，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。
二、主要措施
（一）完善醫(yī)防融合運(yùn)行新機(jī)制
1.健全服務(wù)項(xiàng)目融合機(jī)制。各地要建立醫(yī)防融合項(xiàng)目清單，確定本轄區(qū)醫(yī)防融合項(xiàng)目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、傳染病防治、免疫規(guī)劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監(jiān)測(cè)等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。
2.健全醫(yī)防資源融合機(jī)制。推動(dòng)總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與疾病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實(shí)區(qū)域慢性病防治、婦幼保健、精神衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、免疫規(guī)劃管理和預(yù)防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺(tái)、健康教育等公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源一體化管理，提升實(shí)驗(yàn)室檢查檢測(cè)能力，推進(jìn)實(shí)驗(yàn)室共享、檢查檢測(cè)結(jié)果互認(rèn)。
3.健全醫(yī)防融合工作機(jī)制。完善專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的合作機(jī)制。開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)綜合防控干預(yù)；切實(shí)承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報(bào)告、危急重癥病人診療工作，推動(dòng)醫(yī)療資源、醫(yī)療及公共衛(wèi)生人才、疾病病種“三下沉”，實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。
（二）落實(shí)全天侯健康知識(shí)普及
強(qiáng)化健康教育的針對(duì)性、多樣性、實(shí)效性和長(zhǎng)效性，提高居民醫(yī)療保健常識(shí)和自我保健能力，讓“每個(gè)人是自己健—48—康第一責(zé)任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建健康科普講師團(tuán)，以基本醫(yī)療、婦幼保健、中醫(yī)養(yǎng)生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內(nèi)容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對(duì)不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專(zhuān)家和授課內(nèi)容；建設(shè)健康科普網(wǎng)絡(luò)直播平臺(tái)，定期開(kāi)展健康知識(shí)宣講直播；提高城鄉(xiāng)居民健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養(yǎng)水平。
（三）加快推進(jìn)全覆蓋健康篩查
以健康管理團(tuán)隊(duì)為主，采取“1+N”模式，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規(guī)范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達(dá)到100%，轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結(jié)核和嚴(yán)重精神障礙患者等建檔率達(dá)100%；落實(shí)婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛(wèi)生服務(wù)；加大對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和規(guī)范管理。
（四）推進(jìn)全過(guò)程健康干預(yù)
1.加強(qiáng)健康篩查、健康體檢和健康問(wèn)卷等結(jié)果運(yùn)用，進(jìn)行健康分類(lèi)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)生活方式不健康人群、亞健康人群等分類(lèi)制定健康管理方案。開(kāi)展對(duì)超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的.患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)指導(dǎo)、定期回訪，實(shí)施合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識(shí)等咨詢(xún)措施，降低高危人群比例。
2.推廣非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，加快預(yù)防接種門(mén)診數(shù)字化建設(shè)，改善接種環(huán)境。鼓勵(lì)重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規(guī)劃疫苗，適時(shí)推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規(guī)劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達(dá)到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。
3.加強(qiáng)婦兒保健全程管理服務(wù)，做實(shí)0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。
4.強(qiáng)化醫(yī)校協(xié)作，貫徹零級(jí)預(yù)防理念，設(shè)立校園健康講堂，全面加強(qiáng)幼兒園、中小學(xué)營(yíng)養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護(hù)、肥胖、齲齒等健康知識(shí)和行為方式教育，將健康宣教和疾病預(yù)防融入學(xué)生實(shí)踐培訓(xùn)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)預(yù)防工作的關(guān)口前移。
5.加強(qiáng)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搭建基層服務(wù)平臺(tái)，落實(shí)社會(huì)心理服務(wù)疏導(dǎo)和危機(jī)干預(yù)等管理措施，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)人群科學(xué)、規(guī)范服務(wù)，積極培育心理健康意識(shí)，提高常見(jiàn)精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識(shí)別、干預(yù)水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。
6.加快市全民健康信息平臺(tái)建設(shè)，構(gòu)建一個(gè)集信息收集、綜合健康評(píng)估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)互通，提高醫(yī)防信息利用率和對(duì)各類(lèi)疾病發(fā)病趨勢(shì)的預(yù)警監(jiān)控能力。
（五）強(qiáng)化全人群健康管控
1.打好慢性病一體化管理攻堅(jiān)戰(zhàn)，完善“分區(qū)、分級(jí)、分類(lèi)、分標(biāo)”和“積分制”慢性病管理，做細(xì)做實(shí)家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，成立公共衛(wèi)生人員與醫(yī)療人員組成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，增加與居民面對(duì)面服務(wù)時(shí)間，加強(qiáng)主動(dòng)隨訪、健康檢測(cè)、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化水平，保障和增強(qiáng)服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
2.實(shí)施“一病多方”制度，根據(jù)患者病情變化及同病異治原則，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用相對(duì)應(yīng)的處方（即用藥、疫苗、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理等處方），進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療和健康指導(dǎo)，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。
3.建立集預(yù)防、治療、康復(fù)等綜合健康服務(wù)為一體的標(biāo)準(zhǔn)化示范門(mén)診（高血壓、糖尿病等），配備必要設(shè)施、設(shè)備，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和技術(shù)指標(biāo)，提高患者區(qū)域內(nèi)就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
4.深化新型結(jié)核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、治療、康復(fù)等“三位一體”防治服務(wù)融合，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)并全程規(guī)范治療。肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上，成功治療率達(dá)90%以上；新病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達(dá)95%以上；降低肺結(jié)核傳播蔓延風(fēng)險(xiǎn)，減少全人群感染率。
5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，重點(diǎn)對(duì)全市疾病譜前幾位的病種及其危險(xiǎn)因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢(shì)，為制定預(yù)防控制策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。
6.發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢(shì)，制定慢性病病種中醫(yī)健康干預(yù)方案與服務(wù)項(xiàng)目。大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法，為人民群眾提供全周期中醫(yī)健康服務(wù)。
（六）推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革。按照國(guó)家要求和省里的部署，及時(shí)調(diào)整市、縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職能設(shè)置，適時(shí)掛牌成立市、縣疾病預(yù)防控制局。完善全市疾控機(jī)構(gòu)綜合改革，落實(shí)疾控機(jī)構(gòu)實(shí)施“公益一類(lèi)保障、公益二類(lèi)管理”，推進(jìn)疾控機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施和實(shí)驗(yàn)室裝備，加快市疾控中心遷址建設(shè)。推進(jìn)市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院、市臺(tái)江醫(yī)院等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬制度改革，實(shí)施院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制；完善公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的工作機(jī)制，激發(fā)內(nèi)生活力，增強(qiáng)工作動(dòng)力，助推醫(yī)防融合。
三、組織保障
（一）強(qiáng)化人員保障。由各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）牽頭，當(dāng)?shù)丶部刂行呐神v人員，共同設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。
（二）強(qiáng)化工作融合。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定服務(wù)清單，并開(kāi)展相關(guān)醫(yī)防融合工作，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)費(fèi)從總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）結(jié)余資金中列支。
（三）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)支持。將醫(yī)保基金與基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金整體打包，由總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）統(tǒng)籌使用。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）按參保人數(shù)每人每年10元預(yù)留，年終由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織考核后確定，由各級(jí)衛(wèi)健行政部門(mén)作為績(jī)效工資增量撥付給各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
糖尿病醫(yī)防融合實(shí)施方案范文（精選7篇）7
為加快推進(jìn)我縣糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）〉的通知》（湘衛(wèi)函［20xx］298號(hào)）、湖南省醫(yī)療保障局等4部門(mén)《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)［20xx］34號(hào)）、湖南省衛(wèi)生健康委、湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈湖南省國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診建設(shè)試點(diǎn)方案〉的通知》（湘衛(wèi)基層發(fā)［20xx］14號(hào)）等要求、結(jié)合我縣實(shí)際，制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
（一）實(shí)現(xiàn)階段目標(biāo)
20xx年7月—20xx年12月底前，完成衡南縣糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；健全工作機(jī)制，開(kāi)展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫(yī)療費(fèi)用支出等基線數(shù)據(jù)；開(kāi)展全縣糖尿病年度標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，糖尿病患者規(guī)范管理率≥61%。
（二）完善機(jī)制體系
建立政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機(jī)制；建立縣衛(wèi)健組織監(jiān)管、縣醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管引導(dǎo)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療管理、疾控機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)的'糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。
（三）提升能力效果
全面提升全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理能效，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)、基本公衛(wèi)與社會(huì)醫(yī)保資金、基層與二級(jí)及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效，實(shí)現(xiàn)糖尿病防治“五個(gè)一”目標(biāo)，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項(xiàng)健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條急診救治綠色通道。
（四）落實(shí)指標(biāo)任務(wù)
實(shí)現(xiàn)全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年穩(wěn)步提高。
二、工作任務(wù)
（一）規(guī)范機(jī)構(gòu)建設(shè)
1.規(guī)范國(guó)家糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC)基層中心建設(shè)。明確將全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室全部納入DPCC體系建設(shè)，并按照DPCC基層中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。
2.規(guī)范DPCC縣級(jí)中心建設(shè)。確定衡南縣人民醫(yī)院為DPCC 衡南縣分中心，并按照DPCC縣級(jí)中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)。
3.評(píng)審驗(yàn)收。DPCC國(guó)家中心共同按照DPCC縣級(jí)中心和DPCC基層中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各級(jí)中心進(jìn)行驗(yàn)收。
（二）完善防治模式
建立衡南縣糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，以縣人民醫(yī)院為縣分中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及村衛(wèi)生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化防控管理。
（三）規(guī)范防治流程
1.村衛(wèi)生室。(1)高危人群篩查:通過(guò)門(mén)診或上門(mén)的形式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)常住居民進(jìn)行糖尿病危險(xiǎn)因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)進(jìn)一步明確診斷。(2)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)律隨訪:首次篩查正常者，每3年至少篩查1次;60周歲以上人群，每年至少篩查1次;糖尿病高危人群，每年至少篩查1次;糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次;糖尿病患者,每三個(gè)月對(duì)血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險(xiǎn)因素等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行指導(dǎo)和教育。(3)患教指導(dǎo):由DPCC縣分中心與所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行基本指導(dǎo)和健康宣教。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。(1)明確診斷和綜合代謝評(píng)估:對(duì)快速血糖檢測(cè)異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(空腹血糖，75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖)和糖化血紅蛋白檢測(cè)，明確糖尿病診斷;對(duì)糖尿病前期和糖尿病患者進(jìn)行肝 腎功能、血脂等檢測(cè)，綜合評(píng)估代謝紊亂情況。(2)篩查并發(fā)癥:對(duì)確診糖尿病者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥;對(duì)臨床可疑有并發(fā)癥者進(jìn)行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。(3)制定初步治療方案:對(duì)單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。(4)遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診:長(zhǎng)期代謝控制不達(dá)標(biāo)者或可疑有糖尿病并發(fā)癥者，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診在DPCC縣分中心指導(dǎo)下進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)DPCC縣分中心救治。(5)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)律隨訪:代謝控制不達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白;代謝控制達(dá)標(biāo)者，每3-6個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測(cè)1次肝腎功能、血脂等(可結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢項(xiàng)目一并開(kāi)展)。(6)患教指導(dǎo):由DPCC縣分中心與鄉(xiāng)村醫(yī)生組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)和健康宣教。
3.DPCC 衡南縣分中心。(1)綜合代謝評(píng)估:對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測(cè)，綜合評(píng)估代謝紊亂情況。(2)篩查并發(fā)癥:根據(jù)病情及隨訪要求，對(duì)糖尿病患者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及檢驗(yàn)檢查，系統(tǒng)評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥。(3)制定綜合治療方案:根據(jù)綜合代謝控制和并發(fā)癥情況，系統(tǒng)制定綜合治療方案。(4)遠(yuǎn)程會(huì)診和重癥轉(zhuǎn)診:長(zhǎng)期代謝控制不達(dá)標(biāo)者或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診在DPCC省級(jí)中心指導(dǎo)下進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)DPCC省級(jí)中心救治。(5)規(guī)律隨訪:代謝控制不達(dá)標(biāo)者，每3個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白;代謝控制達(dá)標(biāo)者，每3-6個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測(cè)1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個(gè)月內(nèi)肝腎功能、血脂等項(xiàng)目可參考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)檢驗(yàn)檢查結(jié)果]。(6)患教指導(dǎo):對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)和健康宣教。
（四）落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)
全力組織落實(shí)DPCC縣分中心糖尿病分級(jí)診療建設(shè)、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、基層服務(wù)能力建設(shè)、教育策略、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)、組織效果評(píng)價(jià)等重點(diǎn)任務(wù)。
三、工作步驟
（一）宣傳動(dòng)員階段(20xx年7月底前)
完善DPCC工作方案、計(jì)劃和配套文件，召開(kāi)工作動(dòng)員會(huì)議，全面部署工作任務(wù)，做好健康宣教和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)前期準(zhǔn)備工作。
（二）方案實(shí)施階段(20xx年7月—20xx年12月)
20xx年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設(shè)任務(wù)。健全工作體制，完善工作網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范防治流程，加強(qiáng)督查指導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)。
（三）評(píng)估驗(yàn)收階段(20xx年1月—20xx年12月)
20xx年12月底前，全面完成DPCC縣分中心各項(xiàng)既定目標(biāo)任務(wù)，查漏補(bǔ)缺，改進(jìn)提升，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立工作長(zhǎng)效機(jī)制，做好轄區(qū)和機(jī)構(gòu)工作考核評(píng)估驗(yàn)收準(zhǔn)備工作。
四、工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
成立由縣人民政府分管副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，縣政府辦公室協(xié)助分管的副主任、縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局、縣疾控中心、縣人民醫(yī)院及27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的衡南縣糖尿病醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組（成員名單及職責(zé)見(jiàn)附件1）。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由邱清毅同志任辦公室主任，辦公地點(diǎn)設(shè)衡南縣衛(wèi)生健康局，主要負(fù)責(zé)建設(shè)方案制定、工作調(diào)度和考核評(píng)估等日常工作。
（二）壓實(shí)工作責(zé)任
1.縣衛(wèi)生健康局:負(fù)責(zé)制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計(jì)劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責(zé);做好監(jiān)督管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、綜合保障和督導(dǎo)考評(píng)，將DPCC項(xiàng)目工作納入對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核。
2.縣醫(yī)保局:負(fù)責(zé)將糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷和評(píng)估指標(biāo)(按醫(yī)保目錄指定的檢驗(yàn)方法)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍;城鄉(xiāng)居民參保對(duì)象確診為糖尿病，需住院規(guī)范化診療者，按分級(jí)診療政策，享受一般疾病住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
3.縣財(cái)政局:負(fù)責(zé)DPCC縣分中心、基層中心建設(shè)項(xiàng)目財(cái)政評(píng)審等相關(guān)工作。
4.縣疾控中心:負(fù)責(zé)DPCC項(xiàng)目全程業(yè)務(wù)組織管理、質(zhì)量控制、健康宣教和綜合績(jī)效評(píng)價(jià);協(xié)助縣衛(wèi)健局制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計(jì)劃及配套文件，開(kāi)展綜合培訓(xùn)和督導(dǎo)考核工作。
5.縣人民醫(yī)院:負(fù)責(zé)本級(jí)中心及基層中心上轉(zhuǎn)患者的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療和分級(jí)轉(zhuǎn)診;做好糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、績(jī)效評(píng)價(jià)和機(jī)構(gòu)內(nèi)健康宣教;協(xié)助縣衛(wèi)健局制定相關(guān)制度職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，開(kāi)展綜合培訓(xùn)和督導(dǎo)考核工作;按照DPCC 衡南縣分中心標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行建設(shè)，并通過(guò)DPCC國(guó)家中心評(píng)估驗(yàn)收及現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。
6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心):負(fù)責(zé)基層糖尿病患者的健康管理;組織開(kāi)展高危人群摸底篩查;落實(shí)高危患者的明確診斷;綜合評(píng)估糖尿病患者代謝狀態(tài)，制定初步治療方案及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理;向DPCC縣分中心轉(zhuǎn)診救治復(fù)雜、疑難及重癥患者;做好健康宣教和對(duì)村衛(wèi)生室監(jiān)測(cè)、治療指導(dǎo)工作。
7.村衛(wèi)生室:負(fù)責(zé)基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教;向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告并轉(zhuǎn)診糖尿病患者或高危患者。
（三）強(qiáng)化資金保障
縣衛(wèi)健局根據(jù)DPCC各級(jí)中心工作情況，及時(shí)撥付工作專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)完善DPCC各級(jí)中心的醫(yī)保差異化支付政策，降低基層中心醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入門(mén)檻，提高報(bào)銷(xiāo)比例。對(duì)符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)從基層中心上轉(zhuǎn)住院者，累計(jì)計(jì)算住院起付線;向下轉(zhuǎn)診至基層中心住院者，取消起付線。
（四）加強(qiáng)督導(dǎo)培訓(xùn)
各相關(guān)單位要建立健全工作機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)工作督導(dǎo)和培訓(xùn)。制定督導(dǎo)計(jì)劃，對(duì)DPCC各級(jí)中心工作定期開(kāi)展常態(tài)督導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，追蹤整改提升，并進(jìn)行線上平臺(tái)登記。切實(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，DPCC縣分中心每年至少開(kāi)展兩次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓(xùn)，并組織跟班學(xué)習(xí);DPCC基層中心每季度至少開(kāi)展一次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓(xùn)，組織臨床醫(yī)生到DPCC縣分中心跟班學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格考勤考核，確保培訓(xùn)效果。
（五）嚴(yán)格考核評(píng)估
將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設(shè)納入對(duì)縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年度績(jī)效考核內(nèi)容，日常督導(dǎo)結(jié)果計(jì)入年度考核成績(jī)，切實(shí)強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用。
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