事故調查報告

時間：2022-11-03 08:19:23 調查報告

事故調查報告

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事故調查報告

事故調查報告1

　　一、發生經過

　　1、日期:20xx年4月23日

　　2、時間:上午6時30分

　　3、地點:深圳xx18樓樓頂

　　4、情況敘述:樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

　　二、搶修措施

　　事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

　　我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一。空調系統的正常供應和運作沒有受到影響。

　　我們已與HVC(4)進行詳細討論,并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。

　　三、調查結果

　　夜間13時至早上7時，一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。

　　操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板(見附錄二的.啟動電路圖)。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至"關"的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。

　　附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。

　　我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

　　四、結論

　　根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

　　五、建議

　　就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

　　在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝"detex"鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。

　　從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

事故調查報告2

　　xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

　　12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了"54"安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。

　　5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看xx省xx市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故發生的背景情況

　　xx省xx市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到開發xx新區建設的施工企業，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給xx省xx市建設工程公司，與xx省xx市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關系.

　　二、事故發生的經過

　　xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。

　　就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

　　三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

　　"54"事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710xx56屬xx省xx市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬xx省xx市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，"54"安全生產事故發生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業;

　　2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

　　二、間接原因

　　1、xx縣建設局對該建筑企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

　　2、xx省xx市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

　　三、事故性質

　　通過調查、取證后認定：xx年5月4日上午12：00時左右發生在xx縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

　　四、事故責任的`認定及對事故責任人的處罰

　　xx省xx市建設工程公司xx項目部有規范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對xx省xx市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。

　　沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好后車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由xx省xx市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

　　五、事故防范措施和建議。

　　1、建議縣建設局加大對建筑施工企業的監管力度，結合"全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動"對建筑施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕"54"事故相類似的事故再次發生。

　　2、"54"事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對"54"事故的認真分析，特提出以下整改建議：

　　(1)明確內部安全管理分工和職責;

　　(2)健全內部安全生產規章制度;

　　(3)把安全生產責任落實到人;

　　(4)加強現場安全管理和設備檢修;

　　(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

　　(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

　　(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。

　　(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

事故調查報告3

　　一、事故經過

　　xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王(現場指揮)、馬、王(現場具體操作維修工)，袁、孟(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王、馬振海、王上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王拉手拉葫蘆，馬振海、王穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王(站在王右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王所寫事故經過，事故受傷者王同馬振海協助王在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王四個手指剪斷。事故發生后，王立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王所寫經過一樣，王站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬這端低，王這端已經超過短頭上沿有150毫米，王拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙、生產部經理尚、技術部經理于、機電維修車間主任王負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的'詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。