安全生產承諾書范文
在發展不斷提速的社會中，在很多情況下我們需要用到承諾書，不同的承諾書內容同樣也是不同的。來參考自己需要的承諾書吧！以下是小編為大家整理的安全生產承諾書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
安全生產承諾書范文1
建設單位：
施工單位：
監理單位： 項目即將開工建設，現申請辦理工程安全監督備案手續。項目建設過程中，建設、施工、監理三方將嚴格貫徹執行國家及自治區有關安全生產的法律法規、技術標準及規范性文件，相互協調配合，切實履行安全生產責任和義務，作為單位法人代表，承諾如下：
一、建設單位：
1、向施工單位提供施工現場及毗鄰區域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，并保證資料的真實、準確、完整。
2、不對勘察、設計、施工、工程監理等單位提出不符合建設工程安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求，不壓縮合同約定的工期。
3、按規定向施工單位及時撥付安全生產和文明施工措施費。
4、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件、消防設施和器材。
5、在申請領取施工許可證時，提供建設工程有關安全施工措施的資料。
6、對建筑施工企業實施的項目安全生產標準化工作進行監督檢查，并對施工企業的項目自評材
料進行審核并簽署意見。
二、施工單位
1、依法取得相應等級的資質證書，并在資質等級許可的范圍內承攬工程。
2、堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”和“管生產必須管安全”的原則，建筑施工活動中，貫徹執行建筑施工安全法律法規和標準規范，建立企業和項目安全生產責任制，制定安全管理制度和操作規程，監控危險性較大分部分項工程，排查治理安全生產隱患，使人、機、物、環始終處于安全狀態，形成過程控制、持續改進的安全管理機制。
3、主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，推進安全生產標準化建設，停工安全生產水平。對所承擔的建筑工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。
項目負責人由取得相應執業資格的人員擔任，保證中標項目負責人到崗履職，并責成其嚴格履行《項目負責人安全生產承諾書》的各項承諾內容。對建筑工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的`有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。
4、設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。
專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現場監督檢查。發現安全事故隱患，及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，立即制止。
5、垂直運輸機械作業人員、安裝拆卸工、爆破作業人員、起重信號工、登高架設作業人員等特種作業人員，按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，并取得特種作業操作資格證書后，上崗作業。
6、在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，對于危險性較大的分部分項工程，按照國家和自治區有關規定進行專項施工方案的編制、審查和專家論證，符合要求后組織實施。
7、 建設工程施工前，負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員進行詳細說明，并由雙方簽字確認。
8、在施工現場入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆破物及有害危險氣體和液體存放處等危險部位，設置明顯的安全警示標志。
根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施。施工現場暫時停止施工的，做好現場防護。
9、將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離；辦公、生活區的選址符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等符合衛生標準。不在尚未竣工的建筑物內設置員工集體宿舍。
10、對因建筑工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，采取專項防護措施。
遵守有關環境保護法律、法規的規定，在施工現場采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲、振動和施工照明對人和環境的危害和污染。在城市市區內的建設工程，對施工現場實行封閉圍擋。
11、在施工現場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規程，設置消防通道、消防水源，配備消防設施和滅火器材，并在施工現場入口處設置明顯標志。
12、向作業人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。
13、作業人員遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確使用安全防護用具、機械設備等。
14、采購、租賃具有生產（制造）許可證、產品合格證的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，并在進入施工現場前進行查驗。
施工現場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件安排專人管理，定期進行檢查、維修和保養，建立相應的資料檔案，并按照國家有關規定及時報廢。
15、在使用施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施前，組織有關單位進行驗收，并委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收。
16、企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格后任職。
對管理人員和作業人員每年至少進行一次安全生產教育培訓，其教育培訓情況記入個人工作檔案。
17、為施工現場從事危險作業的人員辦理意外傷害保險。
18、建立重大危險源的登記、公示與監控制度。編制生產安全事故應急救援預案并定期演練。對工程建設過程中不同階段的重大危險源，責成本單位安全生產管理機構及項目負責人做好監控管理。
19、在惡劣天氣、節假日期間，嚴格落實領導帶班值班制度。及時貫徹落實政府布置的應對重大事件、突發事件等方面的緊急任務。
三、監理單位：
1、審查施工組織設計中的安全技術措施或專項施工方案。
2、在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，要求施工單位整改；情況嚴重的，要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，及時向有關主管部門報告。
3、按照法律、法規、規章和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。
4、法定代表人對本企業監理的工程項目落實安全生產監理責任全面負責。
5、技術負責人負責審批項目監理機構的安全監理方案，指導總監理工程師審查施工工藝復雜、技術難度大的專項施工方案。
6、配備必要的安全生產法規、標準及安全技術文件，工作防護設備、設施和常用檢測工具。
7、建立以下安全監理工作制度，并督促檢查項目監理機構落實情況：①審查核驗制度；②檢查驗收制度；③督促整改制度；④工地例會制度；⑤報告制度；⑥教育培訓制度；⑦資料管理與歸檔制度；⑧其他為落實安全監理責任，做好安全監理工作必需的制度。
項目建設過程中，若建設、施工、監理三方出現違反有關安全生產法律法規、技術標準及規范性文件的行為，自愿接受建設行政主管部門的處理。
建設單位法人簽字（公章） 年 月 日
施工單位法人簽字（公章） 年 月 日
監理單位法人簽字（章） 年 月 日
安全生產承諾書范文2
我礦（公司）面向社會各界和本礦（公司）全體員工對安全生產工作鄭重承諾如下：
1、保證遵守《安全生產法》等法律法規及關于非煤礦山安全生產的各項規定，自覺執行落實國家或行業的各項安全技術標準要求。
2、保證逐級落實安全生產責任制，建立健全各項安全管理制度、安全作業和操作規程，并嚴格遵守。
3、保證礦山主要負責人和安全生產管理人員按時參加培訓考核并持證上崗；保證每天有一名礦級領導下井（采坑）帶班值守；保證礦山安全設施與裝備水平、安全管理和技術水平持續改進，不斷提高，確保不因任何條件變化出現滑坡。
4、配備足夠的特種作業人員，持有效的特種作業操作證上崗。
5、全體從業人員的'安全培訓教育時間不少于法定的時間，并經考核合格。
6、為礦山企業全體員工繳納工傷保險或等同應繳額的雇主責任保險。
7、保證生產作業環境符合職業衛生標準要求。
8、地下開采礦山實現如下要求：
�。�1）保證井下所有場所都有兩個以上的安全出口；
�。�2）實行機械通風，保證井下所有作業場所都有合格的新鮮風流；
�。�3）保證井下排水系統始終保持正常狀態；
�。�4）使用符合標準的提升運輸設備并保持正常運行的狀態，按規定進行定期檢測檢驗。
9、露天開采礦山實現如下要求：
（1）實行臺階開采，保證平臺寬度和設計的邊坡角；
�。�2）推行中深孔爆破技術；
�。�3）定期觀測邊坡穩定性。
10、定期為職工免費發放勞動防護用品。
11、保證對本企業委托承包施工單位的安全生產負監督、檢查和技術指導責任，對其發生的事故承擔連帶責任。
12、發生死亡事故后主動將《安全生產許可證》交回自治區安全生產監督管理局，停產整改，并經發證單位組織檢查驗收合格后，方可取回《安全生產許可證》開工生產。
安全生產承諾書范文3
為貫徹執行國家和上級有關安全生產法規制度，進一步落實公司安全生產主體責任，防止和減少各類事故的發生，確保公司安全生產形勢穩定，本部門鄭重承諾如下：
一、在公司法人和安全系統主管的領導下，全面負責公司安全生產承諾工作的推進與管理，確保公司的安全工作，不斷提高管理水平。
二、貫徹落實公司“三項制度”到各級各崗位人員，并在實際工作中認真執行。建立健全并嚴格執行安全生產責任制，認真落實“一崗雙責”，強化基層和基礎工作。
三、履行安全生產義務。貫徹安全生產方針，積極落實本部門安全生產工作主體責任，按規定建立安全管理機構和配備安全管理人員。接受政府及安全管理部門的監督管理，把安全工作責任切實落實到各崗位和責任人。
四、制定安全生產獎懲和責任追究制度，對在安全生產方面有突出貢獻的團體和個人要給予獎勵，對違反安全生產制度和操作規程造成事故的責任者，要給予嚴肅處理，觸及刑律的.，交由司法機關論處。
五、協助生產運輸部門，通過路檢控制點，收集道路信息，提供公司車輛運輸途中安全保障。
六、檢測能源動力設備的日常使用情況并進行維護保養管理工作。
七、保證上崗員工的人身安全和身體健康，按國家有關規定，制定個人防護用品、保健津貼發放標準，督促有關部門按規定及時發放，檢查個人防護用品使用情況。
八、組織公司安全生產大檢查，對檢查發現的事故隱患提出整改意見，協助并督促有關部門落實隱患整改措施，對隱患整改情況進行跟蹤檢查，深入生產現場進行安全檢查，協助解決有關安全問題，糾正違章行為。
九、制定事故應急救援預案，組建應急救援組織，督促檢查應急救援人員、器材、設備的落實和維護保養，并定期組織救援演練。發生事故時，立即組織搶救，負責查明事故原因和采取防范措施。事故調查和處理要堅持“四不放過”的原則，建立公司安全事故檔案。
十、調查處理人身傷亡、火災、爆炸、交通、環境污染、中毒和重大、惡性未遂事故，組織工傷鑒定，負責工傷人員費用核銷工作。
十一、防止各類火災的發生，加強安全防火管理，確保公司人身及財產安全。管理好本部門安全和消防設備、設施，做好檢查和維護保養工作，保持靈活好用，培訓員工正確使用各種消防器材。
十二、確保安全出口和疏散通道暢通無阻，不在疏散通道上設置障礙。制定公司滅火疏散應急預案，認真整改火災隱患。
十三、定期組織開展安全活動及安全生產會議，貫徹公司安全生產的決定，解決有關安全問題，推動安全生產和文明生產工作。
以上承諾接受公司職工及社會監督，如發生責任事故，部門負責人承擔相應法律責任，并接受相應處罰。
單位（蓋章）：
公司法人代表： 部門安全生產負責人：
安全生產承諾書范文4
安全生產事關人民群眾生命和財產安全，事關社會穩定和企業健康發展。我作為綜合辦公室安全生產第一責任者，對本部室的安全生產負全面責任。為做好安全生產工作，有效防范和杜絕各類事故發生，現鄭重承諾如下：
1、宣傳和教育本部室員工遵守國家和企業的安全法律、條例、標準、制度、規定。
2、抓好行政管理，強化考勤紀律，協助領導處理日常事務，確保有一個正規、有序的辦公環境。
3、制定本室管理人員的安全職責，做好督促落實。
4、配合安全副廠長的'工作，積極參加安全生產的自查和檢查，協助安全副廠長處理安全事故，做好宣傳，上傳下達，通訊、交通工具，接待服務等工作。
5、籌備各類行政、黨務會議，確保各類會議正常召開。
6、監督檢查文書、檔案管理及保密工作，確保正常公務活動的開展。7、監督檢查后勤保障，強化車輛安全管理，確保保障到位，車輛管理規范、不發生任何車輛安全責任事故。
8、做好內外、上下協調，維護單位良好形象。
若違反以上承諾，我愿意接受相關的處罰及處理。
承諾期限：20xx年xx月xx日--20xx年xx月xx日
廠長： 綜合辦公室主任：
二〇xx年xx月xx日
安全生產承諾書范文5
為了明確駐地辦安全領導小組成員責任，規范監理人員安全監理職責，建立有效的安全生產管理機制，確保G30烏-賽高速公路項目任務的順利實現，結合各自的職責。駐地辦安全領導小組組長與安全領導小組成員簽訂《安全生產責任書》，如下：
1、貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》和國家有關安全生產的法律、行政法規、國家標準或行業管理標準。執行國家勞動保護、環境保護政策、法規和上級有關安全生產的規章制度。
2、審核承包人施工組織設計、施工方案時應先考慮安全技術措施，并將其作為科學指導安全生產的依據。督促施工單位實施各項安全技術措施。
3、駐地監理辦按照一崗雙責的原則層層簽訂責任書，既由駐地與各監理組長、專業監理工程師簽訂，各專業監理工程師與各自監理員簽訂。
4、每個現場監理人員是各自所管轄區內安全生產管理的直接責任人，每個現場監理人員都要各負其責。
5、監理人員應將巡視、檢查、旁站過程中發現的有關施工安全隱患、事故苗頭、監理的指令及施工單位處理的措施和結果等詳盡、及時記入安全管理臺賬。
6、安全監理臺賬是監理人員履行職責與否的.重要記錄和證明，安全監理臺賬具體應由安全監理人員統一整理，駐地監理工程師定期檢查。
7、進入施工現場首先要做好對自身的安全防護，防止意外交通事故發生。積極參加安全教育和安全培訓，遵守交通規則和交通秩序。
8、監理人員應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設安全生產承擔監理責任。
9、監理人員必須嚴格遵守安全生產十不準，督促施工單位文明施工。
10、在實施監理過程中，發現存在安全隱患，應當要求施工單位整改，情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時向駐地和安全監理工程師報告。
11、凡違反上述規定的，將依照相關法律、法規和制度進行處理。
12、本責任書自簽之日起執行。
G30烏-賽高速公路項目
駐地監理工程師辦公室(簽章)
監理組長：
日期：年月日
監理：
日期：年月日
安全生產承諾書范文6
為進一步落實烜坤礦業企業安全生產主體責任，防止和減少各類生產事故發生，確保黑山嘴鎮安全生產形勢穩定，本單位鄭重承諾如下：
一、認真落實安全生產主體責任。企業主要負責人是企業安全生產的第一責任人，對企業的安全生產工作全面負責。建設健全并嚴格執行安全生產責任制，強化企業基層和基礎工作。
二、建設健全各項規章制度。嚴格執行重大危險源管理、隱患排查治理、高處作業、動火作業、臨時用電及進入罐釜、壕池、管道等場所作業的制度。
三、做好安全大檢查工作。建設并完善安全生產檢查臺帳，對查出的安全隱患，落實整改內容、整改措施、整改時限、整改部門、整改人員，按時完成整改。
四、不斷提高從業人員安全素質。對企業職工定期進行安全教育，建設企業、車間、班組“三級教育”檔案;安全管理人員、特種作業人員，確保執證上崗;按規定配備專職安管人員。
五、提高企業本質安全。嚴格落實危險工藝設置安全連鎖、報警等保護措施;安全設施的安裝、使用及設備設施的檢測、維護符合相關要求，嚴禁跑、冒、滴、漏現象，不使用淘汰工藝和設備。
六、建設完善應急救援預案。制定具有針對性、實用性的事故應急救援預案并定期組織演練，配備必要的應急器材;發生事故果斷處置，防止事態擴大和蔓延，并按程序及時上報。
七、嚴格執行建設項目安全許可。新建、改建、擴建建設項目，要嚴格執行建設項目安全許可制度，新設立的`�；椖恳M入化工園區。
八、依法從事生產經營活動。嚴格按照許可范圍使用、儲存易制毒化學品及危險化學品;儲存場所設置相應的安全防護設施，并做好安全設施維護保養，嚴禁違規裝卸、運輸。
九、提高企業安全生產基礎管理水平。積極推行安全標準化管理，逐步建設自我約束、自我完善，持續改進的企業安全生產工作機制，不斷提升企業整體安全水平。
十、確保企業不發生各類生產安全事故。本單位將嚴格遵守國家安全生產各項法律、法規，認真做好生產、經營、使用、儲存、運輸、處置各環節安全生產工作，確保不發生各類生產安全事故。
此承諾書接受企業職工及社會監督，如有違法違規行為，承擔相應法律責任。
單位(蓋章)：
單位主要負責人：XXX
單位安全生產負責人：XXX
20xx年 月 日
安全生產承諾書范文7
*****車間：
我作為 車間 工段 崗位安全生產的第一責任人，對本崗位的安全生產工作全面負責。根據《***市班組法人代表安全生產承諾制度建設工作方案》的要求及法律法規的規定，為做好安全生產工作，有效防范和遏制事故的發生，現鄭重承諾如下：
一、對本崗位的安全生產工作負全面責任，執行安全生產、職業病預防法律法規、規章制度和行業標準，始終堅持不安全不生產的方針。
二、嚴格執行“三項制度”，即：安全生產責任制、安全生產規章管理制度和操作規程。
三、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產知識和安全操作技能，掌握安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保養知識。
四、特種作業前按照國家有關規定進行專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書后持證上崗作業。
五、了解本人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施和相關自救互救知識，增強事故預防和應急處理能力。
六、嚴格按照崗位安全操作規程和安全作業指導書規定作業，服從單位領導的管理，杜絕違章行為。
七、落實安全生產整改措施，積極采用新技術、新工藝，改善勞動生產條件，不使用未經公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產安全的工藝、設備，提高生產裝置的安全性。
八、負責對本崗位生產現場的機械和電氣設備的日常檢查、管理，及時發現和消除安全事故隱患，嚴格落實本崗范圍內的易燃易爆、�；肥褂玫戎攸c部位監控措施，確保設備、設施的安全使用。
九、工作中互相關心、互相照顧、互相提醒、互相監督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
十、工作中集中精力，不帶病作業，不疲勞作業，不做與工作無關的危險動作。
十一、發現事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產管理人員或者本單位負責人報告并采取可能的應急措施。
十二、拒絕違章指揮和強令冒險作業；制止、糾正其他人員的'違章行為；積極對本單位的安全生產決策事項和日常的安全生產工作提出意見、建議。
十三、認真學習任何形式組織的安全生產培訓教育，掌握本崗位的安全技術操作規程、應急措施、作業場所危險危害因素等。努力提高自身的安全意識和安全業務技能。努力做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置各種突發事件 。
十四、定期檢查應急救援裝備器材和物資，認真接受工段應急預案教育培訓，積極參加相關應急演練。
十五、發生生產安全事故后，事故現場人員立即報告本單位負責人。迅速采取措施進行搶救，保護事故現場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領導和其他有關部門。不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現場，保護有關證據。
十六、自覺接受各級安全監管部門的安全監督檢查，嚴格落實各項監管指令和整改要求。
十七、履行公司、本部門制度規定的其它安全生產職責。
十八、承諾期內，若違反有關規定或不落實上述承諾內容，愿意接受以下處罰：
1、每發現一次設備及安全隱患未及時整改的，考核50元
2、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，未導致發生責任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。
3、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，導致發生責任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對生產安全事故的依法調查和處理，并接受上級處罰：
承諾期限：20xx年1月1日－20xx年12月31日
承諾崗位：
車間負責人簽字：
崗位實際控制人簽字：
二○一二年 月 日
安全生產承諾書范文8
我鄭重宣誓：本人作為安全生產領導小組的一員，保證安全生產是我的崇高職責，自愿履行安全職責，在“平安工地” 建設，“安全生產月”活動中嚴格履行以下職責和義務：
一、遵規守法，齊抓共管。
二、認真策劃安全月活動，深入開展安全隱患的落實工作，隱患不除，難保安全。
三、安全經費專款專用，絕不挪為它用。
四、全面提升安全標準化，嚴格履行安全職責，落實安全生產責任制，
五、“安全月活動”與“平安工地”建設緊密結合，努力實現“科學發展、安全發展”。
六、發現生產安全事故時，及時報告，并積極參加救援搶險時服從指揮。
七、切實做好自身安全防護工作，注意車輛行駛交通安全。
以上各條自己保證認真履行，如在工作生產中嚴重違反安全生產相關規定，本人將自愿接受處罰，承擔相應的'責任。
單位負責人：xxx
承諾人簽名：xxx
xxxx年xx月xx日
安全生產承諾書范文9
為進一步明確安全生產的重要性，有效預防、控制各類傷亡事故的發生。我部門將嚴格國家有關法律、法規及企業的安全生產規定要求，進一步加強本部門的安全生產管理，確保職責范圍內不發生重大安生產全事故。特鄭重做以下承諾：
一、認真貫徹“安全第一、預防為主”的.指導思想。堅決落實《中華人民共和國安全生產法》及公司各項安全管理制度，責任到崗位，加強本部門的安全管理監督，確保本部門無重大安全事故發生。
二、建立、完善本車間崗位安全操作規程、安全事故應急救援預案、事故隱患排查及治理制度。
三、加強崗位安全培訓與教育工作，確保對崗位員工進行每月兩次的安全教育培訓，并做好培訓記錄；新員工入職做好班組、車間兩級安全教育培訓，培訓合格率要達到100%。
四、嚴格按照特種作業制度，對于登高、動火、有限空間施工等特種作業必須執行特種作業申報登記制度，并安排專人進行監督。
五、嚴格執行安全生產法及公司的安全規章制度，對于發現的違章行為要按照規章制度及時進行處理。
六、對本單位范圍內的消防設施、器材要定期檢查，發現存在隱患的及時整改，確保設施、器材能有效使用。
七、對于公司及上級部門日常工作檢查出來的安全隱患，及時組織人員或聯系相關部門進行限期整改。因客觀原因不能整改的須書面向公司相關部門申明理由，并采取臨時安全措施。隱患具備整改條件時，按規定進行整改。
八、堅持事故上報制度，不得謊報、遲報、瞞報事故，嚴格按照“四不放過”的原則調查處理事故。
我們一定要遵守承諾，誠實守信，把本部門的安全生產工作抓實做好，如有違反或未認真遵守承諾的，本人愿接受有關部門的處理和處罰。
承諾部門（分廠、車間）：
合盛硅業（簽章）：
安全負責人簽名：
負責人簽名：
日期： 年 月 日
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